多发成年人

有传染性["飞沫传播"]

症状:
多数病人有发热、咳嗽、咳痰等症状,少数病人可无症状或仅有轻微症状,健康检查时发现.
1、起病缓慢,咳嗽,咳痰,可伴咯血、胸痛、呼吸困难等症状.
2、发热(常午后低热),干酪性肺炎者,起病常急剧,初起可高热,以后呈弛张热伴严重结核中毒症状,可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调.
3、少数患者可有结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡疹性结膜炎和结核风湿症等.
4、糖尿病、尘肺、胃大部切除术、慢性肾功能衰竭、器官移植和骨髓移植术后、长期使用皮质类固醇或免疫抑制剂治疗的患者应警惕是否合并肺结核, hiv感染者肺结核发病率高.
体征:
长期慢性消耗可呈营养不良、贫血;胸部阳性体征因肺部病变大小、程度、有无并发症而差异很大.肺部病变较广泛时可有相应体征 , 如局部叩浊 , 病变局部可闻及支气管肺泡呼吸音.大面积浸润病变、干酪性肺炎、肺不张时可闻管状呼吸音.局限性的中小水泡音常提示有空洞或并发支扩,空瓮性呼吸音提示有巨大空洞.

1.胸部x线检查
对继发性肺结核诊断有重要参考意义,尤其在菌阴肺结核诊断时.继发性肺结核胸部x线表现并无特异性,但常有如下特点:病变多发生于肺上叶尖后段、肺下叶背段,多肺段侵犯常见(少数病变也可局限),x线影像常呈多形态表现共存(同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),可伴有钙化,易合并空洞,常伴有同侧或对侧支气管播散灶,空洞或病灶内侧可有引流支气管征象.呈球形病灶时(结核球),直径多在3cm以内,周围可有卫星灶.可伴有胸腔积液、胸膜增厚与粘连.病变经治疗吸收较慢(1个月内变化较小),以上特点可作为诊断时参考.胸部ct扫描对发现常规胸片的隐匿区病变(肺尖、肺底、心脏后、脊柱两侧等肺部病变),胸片x线诊断困难的肿块、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别,了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况及发现少量胸腔积液及少量气胸有重要价值,可作为胸部x线检查的补充.临床上应注意有些情况常致使上述x线表现不典型,如免疫损害患者肺结核x线上“多形性”不明显,而以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非好发部位,如:中下肺叶及上叶前段发生,此时需和肺炎鉴别.艾滋病(aids)合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多、而类似原发肺结核表现,且有病变进展快,合并胸膜炎与肺外结核多的特点.糖尿病合并肺结核时x线特点以渗出、干酪为主,可见呈大片状、巨块状,易形成空洞,病变好发生在肺门区及中下肺野,病变进展快.部分支气管结核所致肺结核病变多在中下肺野或邻近肺段,由于有支气管狭窄存在,可合并感染致使病变表现不典型.
2.结核菌素试验(ppd-c5u)
由于我国是结核菌高感染的国家,在儿童普遍接种卡介苗的情况下,结核菌素试验诊断价值受到限制.成人结核菌素试验一般阳性仅表示曾受到结核菌感染,并不表示患病及活动性.2岁以下未接种卡介菌幼儿呈阳性反应者,既使无明显症状,可认为有活动性结核存在.成人结核菌素试验强阳性反应,同时结合临床表现可作为判定活动性结核参考条件之一.纤维支气管镜检查是诊断与鉴别诊断的重要手段,但仅对菌阴且胸部x线表现不典型、诊断困难的病例,或怀疑合并支气管结核及不能排除肺癌或其他恶性病变的病例进行,经纤维支气管镜检查刷片、灌洗液、支气管活检等检查可提高确诊率.
3.实验室检查
(1)病原学检查继发性肺结核病原学检查比原发性、血行播散性肺结核检出率高,标本来源有痰液、高渗盐水超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(balf)、肺及支气管活检标本等.
(2)结核菌药物敏感性检测当获得肺结核患者阳性培养结果后,应进行抗结核药物敏感性监测,特别是对原发耐药率较高的地区的初治患者及复治、临床疑似耐多药、肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3~个月痰菌仍然持续阳性和经治疗痰菌减少后又持续增加的患者,应进行药物敏感性检测,可作为制定化疗方案的重要依据.
(3)基因检测技术由于结核菌生长缓慢分离培养阳性率不高,需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴别技术,临床上常用痰、balf、活检组织作标本,采用结核菌dna聚合酶链反应(pcr)+探针技术,省时快速,成为结核病病原学诊断重要参考,但临床应用中也存在少数假阳性和假阴性一些技术问题需进一步解决.
(4)血清学检测随着特异性抗原的制备和检测技术的进展,结核病血清学诊断取得很大进步,已成为结核病快速辅助诊断手段,但临床应用中仍存在特异性欠强,菌阴肺结核敏感性低的问题,尚需进一步研究.

诊断
1、患者病史和临床表现仍然是诊断的基础.病史应注意结核病接触史,有无一般结核病中毒症状及迁延不愈的呼吸道症状.对有结核病易感因素的患者,如 : 应用免疫抑制剂、糖尿病、硅沉着病、慢性肾衰竭、胃大部切除、器官移植术后者,更应提高警惕.
2、病原学检查:痰结核菌检查是确诊的特异性方法,多次痰涂片检查是诊断肺结核常用方法 , 但非结核分枝杆菌肺病其临床症状、 x 线表现与继发性肺结核很难区分 , 有条件应在痰涂片检查同时送检痰结核菌培养, 作进一步菌种鉴定.
3、胸部 x 线检查是肺结核诊断的必要手段,继发性肺结核胸部 x 线表现为多种形态混合存在,常可呈云絮状或斑点 ( 斑片 ) 结节状 , 干略性病变密度偏高而不均匀 , 常有透亮区或空洞形成.病期延长可同时出现纤维化或钙化灶,结合上叶尖后段或下叶背段好发部位和x线特点可为诊断提供重要参考.
4、其他检查 ppd 皮肤试验强阳性、血清抗结核抗体阳性、患者痰结核菌 dna pcr 十探针检测呈阳性,可作为诊断参考.
鉴别诊断
继发性肺结核x线表现常呈多种形态.肺内主要表现为渗出性病变时,应注意与各类细菌性和非细菌性肺炎鉴别,链球菌肺炎发病急骤,寒战高热,肺段或肺叶的均匀性片状阴影,密度较淡,无透明区,变化快,白细胞计数增加,抗生素治疗有效.肺结核空洞当其周围有较多炎性浸润,或有液平时应与肺脓肿鉴别,肺脓肿常急性发病,呈畏寒及高热,大量脓臭痰,白细胞增加,空洞周围常有浓密炎症阴影,腔内有液平.薄壁空洞需与肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别,胸片肺囊肿囊壁菲薄整齐.支气管扩张可见不规则的环状透亮阴影或支气管的卷发状阴影,干酪性空洞内壁不光滑时应与肺癌空洞鉴别,结节性结核灶、结核球以及支气管结核阻塞所致肺不张等均应注意排除肺癌.为观察肿块形态、边缘和周边毛刺,结节灶内有无空泡征.肺门、纵隔内淋巴结肿大及支气管狭窄情况,胸片体层摄影及胸部ct常常对肺癌的鉴别很有助益.痰瘤细胞检查.纤支镜及肺活检,为确诊的重要手段.非结核分枝杆菌肺病在临床症状、x线表现上与肺结核相似,涂片抗酸染色形态也难以区别,只能依据培养后菌种鉴定来鉴别.

继发性肺结核西医治疗
药物治疗:
任何方案的制订需依据患者的既往治疗情况(包括初治或复治、抗结核药配伍和应用情况)、排菌情况、耐药情况、病变范围和有否伴发病、并发症等制定或选择化疗方案.
任何方案均包括二个不同的治疗阶段:
1、强化治疗阶段:以3~4种药物联用8~12周,以期达到尽快杀灭各种菌群保证治疗成功的目的.
2、巩固治疗阶段:以2~3种或4种药物联用,其目的巩固强化阶段取得的疗效,继续杀灭残余菌群.
用药方式有三种类型:
1、全程每日用药.
2、强化期每日用药,巩固期间歇用药.
3、全程间歇用药.
外科治疗
肺结核手术指征大体为:经规律化疗 9-12 个月痰菌仍阳性干酪性病灶,厚壁空洞,纤维空洞.耐多药结核 (mdr-tb) 化疗4个月痰菌未转阴,或只对 2-3 种效果较差的药物敏感,对其他抗结核药物均已耐药,有手术适应证者.一侧毁损肺、支气管结核伴肺不张或肺化服症.结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘.非手术措施不能控制的大咯血.
免疫治疗
可以作为肺结核化学治疗中一种辅助治疗.常用的制剂有母牛分枝杆菌菌苗 , 草分校杆茵茵茵及转移因子、γ一干扰素、自介素 -2 等.
继发性肺结核中医治疗
当前疾病暂无相关疗法.

1、饮食宜清淡而富有营养,戒烟禁酒.
2、生活起居要有规律,根据病情最好能全休息2-3个月,再适当安排工作.
3、保持精神舒畅,心情愉快,适当的身体锻炼(可选择气功、太极拳等锻炼).
4、病情好转,可逐渐增加活动量,但不可过于劳累.

1、控制传染源
及时发现并治疗.
2、切断传播途径
注意开窗通风,注意消毒.
3、保护易感人群
接种卡介苗,注意锻炼身体,提高自身抵抗力.