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继发性高血压

继发性高血压是病因明确的高血压,当查出病因并有效去除或控制病因后,作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解;继发性高血压高血压人群中占5%~10%;常见病因为肾实质性、肾血管性高血压,内分泌性和睡眠呼吸暂停综合征等,由于精神心理问题而引发的高血压也时常可以见到.继发性高血压患者发生心血管病脑卒中肾功能不全的危险性更高,而病因常被忽略以致延误诊断.提高对继发性高血压的认识,及时明确病因并积极针对病因治疗将会大大降低因高血压及并发症造成的高致死及致残率.

40岁以上者

无传染性

一般常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等,呈轻度持续性,多数症状可自行缓解,在紧张或劳累后加重.也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状.症状与血压水平有一定的关联,因高血压性血管痉挛或扩张所致.典型的高血压头痛在血压下降后即可消失.高血压患者可以同时合并其他原因的头痛,往往与血压高度无关,例如精神焦虑性头痛、偏头痛青光眼等.如果突然发生严重头晕与眩晕,要注意可能是短暂性脑缺血发作或者过度降压、直立性低血压,这在高血压合并动脉粥样硬化、心功能减退者容易发生.高血压患者还可以出现受累器官的症状,如胸闷、气短、心绞痛、多尿等.另外,有些症状可能是降压药的不良反应所致.

根据病史、体检高度怀疑者通过实验性检查确诊.
1.肾实质性及肾血管性高血压
实验室检查包括:血、尿常规;血电解质(钠、钾、氯)、肌酐、尿酸、血糖、血脂;24h尿蛋白定量或尿白蛋白/肌酐比值(acr)、12h尿沉渣检查,如发现蛋白尿、血尿及尿白细胞增加,则需进一步行中段尿细菌培养、尿蛋白电泳、尿相差显微镜检查,明确尿蛋白、红细胞来源及排除感染;肾脏b超:了解肾脏大小、形态及有无肿瘤;如发现肾脏体积及形态异常,或发现肿物,则需进一步做肾动脉cta/mra以确诊并查病因;眼底检查;有条件的医院可行肾脏穿刺及病理学检查.
2.内分泌性高血压
血浆醛固酮与肾素活性测定及比值(arr)、盐水试验、卡托普利试验、肾上腺静脉取血激素测定;血、尿儿茶酚胺,肾上腺等部位ct,血皮质醇昼夜节律、大小剂量地塞米松试验、胰岛素样生长因子测定、ogtt同时测定血糖及生长激素等.
3.主动脉缩窄
无创检查如:多普勒超声、磁共振血管造影、计算机断层血管造影可明确狭窄的部位和程度.一般认为如果病变的直径狭窄≥50%,且病变远近端收缩压差≥20mmhg,则有血流动力学的功能意义.
4.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
多导睡眠监测是诊断osahs的“金标准”.诊断标准为每晚7小时睡眠中,呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上和(或)呼吸暂停低通气指数≥5次/小时;呼吸暂停是指口鼻气流停止10秒以上;低通气是指呼吸气流降低到基础值的50%以下并伴有血氧饱和度下降超过4%.
5.真性红细胞增多症
血液学特征为红细胞和全血容量绝对增多(hb:男>17.5g/dl,女>16.0g/dl,rbc:男>650万/mm3,女>600万/mm3),血球压积(男>55%,女>50%),动脉血氧饱和度正常(>92%),血粘度↑,常伴白细胞>12000/mm3及血小板>30万/mm3,骨髓增生,伴巨核细胞增生.
6.药源性高血压
在询问病史时应注意询问是否服用过使血压升高的药物.
7.单基因遗传性疾病
可通过基因诊断明确.

24小时尿中17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于诊断.
颅内蝶鞍x线检查、肾上腺ct扫描及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病变定位.主动脉造影可确定诊断主动脉缩窄.
大剂量断层静脉肾盂造影、放射性核素肾图有助于诊断,肾动脉造影可明确诊断肾动脉狭窄.在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸(vma),如有显著增高,提示嗜铬细胞瘤.超声、放射性核素及电子计算机x线体层显像(ct)、磁共振显示肿瘤的部位.

1.肾实质性高血压
肾实质性高血压应低盐饮食(每日<6g);大量蛋白尿及肾功能不全者,宜选择摄入高生物价蛋白,并限制在0.3~0.6g/kg/d;在针对原发病进行有效治疗的同时,积极控制血压在<130/80mmhg,有蛋白尿的患者应首选acei或arb作为降压药物;长效钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂均可作为联合治疗的药物;如肾小球滤过率<30ml/min或有大量蛋白尿时,噻嗪类利尿剂无效,应选用袢利尿剂治疗.
2.肾动脉狭窄和主动脉缩窄
可采取狭窄部位球囊扩张、支架置放改善狭窄部位的血压动力学异常以达到降低血压的目的.
3.内分泌性高血压
多为良性,手术切除肿瘤是最有效的治疗方法,但手术有一定的危险性,术前需做好充分的准备;螺内酯可用于控制原发性醛固酮增多症的高血压、低血钾,改善临床症状;α肾上腺素能受体阻滞剂和/或β肾上腺素能受体阻滞剂可用于控制嗜铬细胞瘤的血压、心动过速、心律紊乱等.
4.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
减轻体重和生活模式改良对osahs很重要,口腔矫治器对轻、中度osahs有效;而中、重度osahs往往需用cpap;注意选择合适的降压药物;对有鼻、咽、腭、颌解剖异常的患者可考虑相应的外科手术治疗.
5.真性红细胞增多症
降压药物可选用转换酶抑制剂(acei),该药物有降低促红细胞酶活性从而使hb下降.其他可选择用钙拮抗剂如:尼莫地平、吲哒帕胺(寿比山)或中枢α2兴奋剂可乐定等,服造血抑制剂如:羟基脲、环磷酰胺等,有效率达80~85%.必要时配合静脉放血,1~3天一次,每次300~500ml.
6.药源性高血压
一旦确诊高血压与用药有关,应该停用这类药物,换用其他药物或者采取降压药物治疗.

日常护理
1.调整日常生活与工作量,有规律地进行活动和锻炼,避免劳累.
2.保持情绪稳定,避免情绪激动和紧张.
3.保持大便通畅,避免用力大便,多食水果及高纤维素食物.
4.避免寒冷刺激,注意保暖.

1.忌烟酒、少摄入食盐是最起码的,高血压的发病率与食盐摄入量成正比关系.
2.少吃肥肉及动物内脏,因肥肉和动物内脏多含饱和脂肪酸和胆固醇,多食会加重高血压.
3.科学的生活规律:起居有常,有劳有逸,饮食有节,低盐少脂,戒烟限酒.
4.保持良好心境:学会自我心理调适,自我心理平衡,自我创造良好心境.
5.忌排大便用力,避开易使人大悲大喜的激动场面.

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