65岁以上老年人

常见症状:判断能力下降、情感淡漠、定向障碍、严重记忆力丧失、生活不能自理 该病起病缓慢或隐匿,病人及家人常说不清何时起病.多见于70岁以上(男性平均73岁,女性为75岁)老人,少数病人在躯体疾病、骨折或精神受到刺激后症状迅速明朗化.女性较男性多(女∶男为3∶1).主要表现为认知功能下降、精神症状和行为障碍、日常生活能力的逐渐下降.根据认知能力和身体机能的恶化程度分成三个时期.
第一阶段(1~3年)
为轻度痴呆期.表现为记忆减退,对近事遗忘突出;判断能力下降,病人不能对事件进行分析、思考、判断,难以处理复杂的问题;工作或家务劳动漫不经心,不能独立进行购物、经济事务等,社交困难;尽管仍能做些已熟悉的日常工作,但对新的事物却表现出茫然难解,情感淡漠,偶尔激惹,常有多疑;出现时间定向障碍,对所处的场所和人物能做出定向,对所处地理位置定向困难,复杂结构的视空间能力差;言语词汇少,命名困难.
第二阶段(2~10年)
为中度痴呆期.表现为远近记忆严重受损,简单结构的视空间能力下降,时间、地点定向障碍;在处理问题、辨别事物的相似点和差异点方面有严重损害;不能独立进行室外活动,在穿衣、个人卫生以及保持个人仪表方面需要帮助;计算不能;出现各种神经症状,可见失语、失用和失认;情感由淡漠变为急躁不安,常走动不停,可见尿失禁.
第三阶段(8~12年)
为重度痴呆期.患者已经完全依赖照护者,严重记忆力丧失,仅存片段的记忆;日常生活不能自理,大小便失禁,呈现缄默、肢体僵直,查体可见锥体束征阳性,有强握、摸索和吸吮等原始反射.最终昏迷,一般死于感染等并发症.

alzheimer病应注意与以下疾病鉴别.
1.轻度认知功能障碍(mci) 仅有记忆力障碍,无其他认知功能障碍,如老年性健忘.人类的单词记忆、信息储存和理解能力通常在30岁达到高峰,近事和远事记忆在整个人生期保持相对稳定,健忘是启动回忆困难,通过提示回忆可得到改善;遗忘是记忆过程受损,提示也不能回忆.ad患者还伴有计算力、定向力和人格等障碍,这在正常老年人很少见.
2.谵妄 起病较急,通常由系统性疾病或脑卒中引起,谵妄时可意识模糊,痴呆患者意识清楚.
3.抑郁症 dsm-Ⅳ提出抑郁症状包括抑郁心境,诉说情绪沮丧,对各种事物缺乏兴趣和高兴感,有罪或无用感;食欲改变或体重明显减轻,睡眠障碍如失眠或睡眠过度,活动减少,易疲劳或体力下降,难以集中思维或优柔寡断;反复想到死亡或自杀.临床诊断抑郁心境至少要有一个症状,诊断重度抑郁要有5个以上症状,持续超过2周.
4.皮克病(pick’s disease) 早期表现为人格改变、自知力差和社会行为衰退,遗忘、空间定向及认知障碍出现较晚.ct显示特征性额叶和颞叶萎缩,与ad的弥漫性脑萎缩不同.
5.血管性痴呆(vd) 多有卒中史,认知障碍发生在脑血管病事件后3个月内,痴呆可突然发生或呈阶梯样缓慢进展,神经系统检查可见局灶性体征;特殊部位如角回、丘脑前部或旁内侧部梗死可引起痴呆,ct或mri检查可显示多发梗死灶,除外其他可能病因.
6.帕金森病(pd)痴呆 pd患者的痴呆发病率可高达30%,表现为近事记忆稍好,执行功能差,但不具有特异性,神经影像学无鉴别价值.须注意约10%的ad患者可发现lewy小体,20%~30%的pd患者可见老年斑和神经原纤维缠结,guamanian parkinson痴呆综合征患者可同时有痴呆和帕金森病症状,常在脑皮质和白质发现神经原纤维缠结,老年斑和lewy小体不常见.
7.弥漫性lewy体痴呆(dementia with lewybody,dlb) 表现为帕金森病症状、视幻觉、波动性认知功能障碍,伴注意力、警觉异常,运动症状通常出现于精神障碍后一年以上,患者易跌倒,对精神病药物敏感.
8.额颞痴呆(ftd) 较少见,起病隐袭,缓慢进展,表现为情感失控、冲动行为或退缩,不适当的待人接物和礼仪举止,不停地把能拿到的可吃或不可吃的东西放入口中试探,食欲亢进,模仿行为等,记忆力减退较轻.pick病是额颞痴呆的一种类型,病理可见新皮质或海马神经元胞质内出现银染包涵体pick小体.
9.正常颅压脑积水(nph) 多发生于脑部疾病如蛛网膜下隙出血、缺血性脑卒中、头颅外伤和脑感染后,或为特发性.出现痴呆、步态障碍和排尿障碍等典型三联症,痴呆表现以皮质下型为主,轻度认知功能减退,自发性活动减少,后期情感反应迟钝、记忆障碍、虚构和定向力障碍等,可出现焦虑、攻击行为和妄想.早期尿失禁、尿频,后期排尿不完全,尿后滴尿现象.ct可见脑室扩大,腰穿脑脊液压力正常.
10.ad尚需与酒精性痴呆、颅内肿瘤、慢性药物中毒、肝功能衰竭、恶性贫血、甲状腺功能减低或亢进、huntington舞蹈病、肌萎缩侧索硬化症、神经梅毒、cjd等引起的痴呆综合征鉴别.

1.对症治疗目的是控制伴发的精神病理症状
(1)抗焦虑药 如有焦虑、激越、失眠症状,可考虑用短效苯二氮卓类药,如阿普唑仑、奥沙西泮(去甲羟安定)、劳拉西泮(罗拉)和三唑仑(海乐神).剂量应小且不宜长期应用.警惕过度镇静、嗜睡、言语不清、共济失调和步态不稳等副作用.增加白天活动有时比服安眠药更有效.同时应及时处理其他可诱发或加剧病人焦虑和失眠的躯体病,如感染、外伤、尿潴留、便秘等.
(2)抗抑郁药 ad病人中约20%~50%有抑郁症状.抑郁症状较轻且历时短暂者,应先予劝导、心理治疗、社会支持、环境改善即可缓解.必要时可加用抗抑郁药.去甲替林和地昔帕明副作用较轻,也可选用多塞平(多虑平)和马普替林.近年来我国引进了一些新型抗抑郁药,如5-羟色胺再摄取抑制剂(ssri)帕罗西汀(赛乐特)、氟西汀(优克,百优解),口服;舍曲林(左洛复),口服.这类药的抗胆碱能和心血管副作用一般都比三环类轻.但氟西汀半衰期长,老年人宜慎用.
(3)抗精神病药 有助控制病人的行为紊乱、激越、攻击性和幻觉与妄想.但应使用小剂量,并及时停药,以防发生毒副反应.可考虑小剂量奋乃静口服.硫利达嗪的体位低血压和锥体外系副作用较氯丙嗪轻,对老年病人常见的焦虑、激越有帮助,是老年人常用的抗精神病药之一,但易引起心电图改变,宜监测ecg.氟哌啶醇对镇静和直立性低血压作用较轻,缺点是容易引起锥体外系反应.
近年临床常用一些非典型抗精神病药如利培酮、奥氮平等,疗效较好.心血管及锥体外系副作用较少,适合老年病人.
2.益智药或改善认知功能的药
目的在于改善认知功能,延缓疾病进展.这类药物的研制和开发方兴未艾,新药层出不穷,对认知功能和行为都有一定改善,认知功能评分也有所提高.按益智药的药理作用可分为作用于神经递质的药物、脑血管扩张剂、促脑代谢药等类,各类之间的作用又互有交叉.
(1)作用于神经递质的药物 胆碱能系统阻滞能引起记忆、学习的减退,与正常老年的健忘症相似.如果加强中枢胆碱能活动,则可以改善老年人的学习记忆能力.因此,胆碱能系统改变与ad的认知功能损害程度密切相关,即所谓的胆碱能假说.拟胆碱治疗目的是促进和维持残存的胆碱能神经元的功能.这类药主要用于ad的治疗.
(2)脑代谢赋活药物 此类药物的作用较多而复杂,主要是扩张脑血管,增加脑皮质细胞对氧、葡萄糖、氨基酸和磷脂的利用,促进脑细胞的恢复,改善功能脑细胞,从而达到提高记忆力目的.