药食中毒、原发肝脏疾病患者继发

常见症状:食欲不振、恶心欲呕、黄疸、肝臭、出血、腹水、肺水肺、昏迷、紫癜
(一)症状:
一.早期症状
在肝功能衰竭病发早期会出现一些全身症状.
1.黄疸 俗称黄病,由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄.
(1)黄疸出现后短期内若总胆红素>171μmol/l,且同时具有肝功能严重损害的其他表现,如出血倾向、凝血酶原时间延长、alt升高等,表示肝功能异常.若只有较深黄疸,无其他严重肝功能异常,示为肝内淤胆;
(2)黄疸持续时间长,一般黄疸消长规律为加深、持续、消退3个阶段,若经2~3周黄疸仍不退,提示病情严重;
(3)黄疸出现后病情无好转,一般规律急性黄疸型肝炎;当黄疸出现后,食欲逐渐好转,恶心呕吐减轻.如黄疸出现后1周症状无好转,需警惕为重型肝炎.
2.持续低热 病初可有低热,黄疸出现后体温下降至正常.若与黄疸同时伴有持续性低热,提示有肝细胞坏死或内毒素血症.
3.全身症状 乏力、倦怠、无食欲,严重者甚至生活不能自理.
4.消化道症状明显 频繁恶心、呕吐、呃逆、明显腹胀、肠鸣音消失、肠麻痹.
5.出血倾向 如皮肤淤斑、紫癜、鼻衄、牙龈出血,少数上消化道出血等,提示凝血功能障碍,肝功能衰竭.
6.腹水 因白蛋白半衰期较长(2周左右),一般在病后2~3周才出现低白蛋白血症,病程超过2~8周者多有腹水.
7.性格改变 如原性格开朗,突变为忧郁,或相反.睡眠节律颠倒,语言重复,不能构思,定向障碍,行为怪癖,随地便溺等均为肝性脑病征兆.继而出现意识障碍,进入肝昏迷.
8.进行性肝缩小、肝臭、扑翼样震颤,肌张力增高,锥体束征阳性,踝阵挛等,提示肝损害严重.
9.心率加快、低血压,与内毒素血症有关或有内出血.
10. 脑水肿、肺水肺 可能与不适当地大量补液、缺氧等有关,易造成脑疝、呼吸衰竭.
二.后期症状
在病程的极期主要表现为肝性脑病,继而出现下列症状,其间移行阶段不易截然分开.
1.脑水肿 当有踝阵挛、锥体束征阳性时已有脑水肿,或有球结膜水肿、瞳孔散大固定,呼吸变慢、节律不规则,视乳头水肿均示脑水肿表现.
2.凝血功能障碍和出血 出血部位以皮肤、齿龈、鼻粘膜、球结膜及胃粘膜等常见.
出血原因:(1)血小板质与量异常 fhf时血小板较正常小,电镜可见空泡、伪足、浆膜模糊.无肝性脑病时血小板正常.因骨髓抑制、脾功能亢进、被血管内凝血所消耗,可致血小板减少.
(2)凝血因子合成障碍 血浆内所有凝血因子均降低,尤以Ⅶ因子在肝外合成,反而增高.凝血酶原时间明显延长.
(3)dic伴局部继发性纤溶 血浆内血浆素和其激活物质均降低,而纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物增加.
3.感染 以呼吸道感染最常见,其他发泌尿感染,多为g-杆菌、g+球菌,也可有厌氧菌及霉菌感染.
4.肾功能衰竭 fhf时肾功能异常达70%,急性肾小管坏死占半数.有高尿钠、等渗尿及肾小管坏死.与肝细胞坏死、内毒素血症、利尿剂应用不当、胃肠出血致低血容量及低血压等因素有关.
5.电解质酸碱平衡紊乱低血钠、低血钙、低血镁、低血钾,呼吸性碱中毒、低谢性碱中毒和代谢性酸中毒等.
6.其他低血糖、低氧血症、肺水肿、心律失常、门脉高压及急性胰腺炎等.可出现肝肾综合征、休克等严重并发症.
(二)诊断:在病程中因有多脏器受累,故临床症状复杂多样.起病急,病情演变进展迅速.
诊断标准:
①起病8周内出现肝性脑病,神经精神症状;
②无慢性肝病体征;
③同时有严重肝功能损害临床表现;
④常规生化及血液学检查有肝细胞功能减退,早期alt升高,凝血酶原时间延长;
⑤有肝炎接触史或药物、毒物致肝损害史;
⑥肝病理检查有大块肝细胞坏死.

肝功能衰竭的诊断检查:根据主要临床特点,参考辅助检查,作出hf的诊断.国际肝病委员会专家小组推荐的hf临床诊断标准如下:(一)ahf诊断标准1.既往无肝病史,急性起病,迅速进展至肝功能不全,起病4周内发生肝性脑病是其主要特征.超急性ahf是指急性起病10天内发生肝性脑病,急性ahf是指10~30天间发生肝性脑病.如有慢性肝病史,又由于wilson病,药物,毒物或病毒性肝炎等,发生ahf者,仍诊断为ahf.2.凝血酶原时间(pt)和v因子等凝血参数是比肝性脑病更为敏感的早期指标,对诊断及判断预后均有价值.凝血酶原活动度<40%是诊断ahf的重要指标.3.如能明确病因,诊断时应注明病因.(二)肝功能衰竭的诊断标准1.既往无肝病史,肝功能不全呈进行性发展,一般在发病后5~24周(1~6个月)出现腹水和(或)肝性脑病.2.如能明确病因,诊断时应注明病因.3.shf除外标准:①超声波检查有胆管扩张;②食管静脉曲张大于i级;③酒精性肝病;④慢性肾功能衰竭;⑤有kayser-fleischer角膜环或低血清铜蓝蛋白水平;⑥组织学检查有慢性肝炎表现.(三)肝功能衰竭诊断1.有慢性肝病,肝硬化等病史.2.在某些因素促发下,病变迅速发展为hf,出现深度黄疽、腹水、出血倾向、感染等一系列症状,随之发生肝性脑病.鉴别诊断:hf主要与下列疾病鉴别:1.败血症:败血症与ahf有很多相似之处,如:也可出现脑病、黄疸、凝血功能异常,易误诊为ahf.第Ⅷ因子检测有重要鉴别诊断意义,ahf时正常,败血症时则降低.2.急性妊娠脂肪肝:与急性妊娠脂肪肝引起的ahf很难鉴别,因二者可重叠出现,诊断更难以鉴别.但两者的处理是相同的:终止妊娠.3.淤胆型肝炎:淤胆型肝炎与ahf亦有许多相似之处,特别是由于其他原因引起严重消化道症状时,而二者的治疗却很不相同,更应注意二者的区别.淤胆型肝炎主要不同点是:①常有梗阻性黄疸的临床和生化检查特征,而b超检查无肝内外胆管扩张;②pt时间和pta检查一般正常或轻度异常;③肝脏不缩小,甚至肿大;④一般不会发生肝性脑病.

肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定.
(1)急性肝衰竭:急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者.
①极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状.
②短期内黄疸进行性加深.
③出血倾向明显,pta≤40%,且排除其他原因.
④肝脏进行性缩小.
(2)亚急性肝衰竭:起病较急,15d~26周出现以下表现者:
①极度乏力,有明显的消化道症状.
②黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/l.
③凝血酶原时间明显延长,pta≤40%并排除其他原因者.
(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现.
(4)慢性肝衰竭:在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿.诊断要点为:
①有腹水或其他门静脉高压表现.
②可有肝性脑病.
③血清总胆红素升高,白蛋白明显降低.
④有凝血功能障碍,pta≤40%.

(一)治疗:
因急性肝衰竭的病死率较高,所以用药是要注意对肝的不良作用,以尽量防避其发生.
一.病因治疗
1、由于hbv、hcv、hdv重叠感染、肝炎病毒或在发病早期、病程进展较缓慢者可用抗病毒药物干扰素等治疗.
2、由于药物引起发病者应停用药物.
二.免疫调节:可适当用如胸腺肽等免疫增强剂,但不宜用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂.
用法:每日6~20mg加入10%葡萄糖液250~500ml,缓慢静脉滴注,每日1次,30日为1疗程,用药前做皮肤试验.
三.胰高糖素-胰岛素疗法(gi疗法):原理为使抗肝细胞坏死,促进肝细胞再生.
用法:胰高糖素1mg,胰岛素10u加入10%葡萄糖液500ml内,缓慢静脉滴注,每日1~2次,与支链氨基酸为主的制剂联用,疗效较好.一般2~4周为1疗程.
四.肝性脑病治疗
1.14-氨基酸800、6-氨基酸520:前者适用于肝硬化肝性脑病.两者均含支链氨基酸,不含芳香族氨基酸.
用法:6-氨基酸520,每次250ml,每日2次,与等量10%葡萄糖液加l-乙酰谷氨基酸500mg串联后缓慢静脉滴注,至神志转清醒减半量,直至完全清醒,疗程5~7日.后用14-氨基酸800巩固疗效.注意复方氨基酸sohamine或freamine含较高酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸,可促发肝性脑病.
2.左旋多巴及卡多巴:此药不可与vitb6共用,因vitb6有多巴脱羧酶作用,使左旋多巴脱羧,使脑内多巴胺浓度降低而失去作用,疗效不甚理想.
用法:左旋多巴100mg、卡比多巴10mg加入10%葡萄糖液500ml,缓慢静脉滴注,每日1~2次.两药并用,可减少左旋多巴的副反应.
3.控制氨的产生
(1)清洁洗肠:用食醋30ml加生理盐水1000ml洗肠,或生理盐水洗肠,每日2次.洗肠后用50%乳果糖30ml和新霉素100mg加生理盐水100ml保留灌肠.
(2)口服灭滴灵或氨苄青霉素.
(3)乳果糖疗法:用50%乳果糖30~50ml,每日3次,口服(昏迷者可鼻饲),以餐后服为宜,达到每日排两次糊状便为准.此法可酸化肠道环境、降低血氨,清除内毒素血症.
五.并发症治疗
1.脑水肿:对于脑水肿,预防重于治疗.当发生膝反射亢进,踝阵挛或锥体束征阳性时,疗效较好.
(1)脱水剂:20%甘露醇或25%出梨醇,每次250ml,快速加压静脉滴注,必须于20~30min内滴完.以后每4~6小时用1次,必要时在两次脱水剂之间加用速尿.如神志好转可减半量,但不延长间隔,以免反跳.山梨醇脱水作用较甘露醇稍差,但无致血尿的副反应,对于重型肝炎者出现脑水肿时选用山梨醇较安全.
(2)地塞米松:10mg地塞米松加入10%葡萄糖液适量静脉推注后,每4~6小时用5mg与脱水剂合用,连用2~3日.
2.出血防治
(1)补充凝血因子 用凝血酶原复合物(ppsb)含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ四种凝血因子,有效量每日10u/kg.
(2)h-2受体阻断剂 此类药物主在肝、肾代谢,有报告甲氰咪呱有损害肝脏的副作用,故用雷尼替丁(ranitidine),用法为150mg,每晚1次,副作用少,疗效好,可预防胃出血.
(3)降低门脉压力 选用心得安,剂量以减慢心率25%为度,与h-2受体阻断剂合用,可减少剂量.
(4)凝血酶 用法为2000~10000u/次,每4~6小时1次,最短每1~2小时1次.此法对胃粘膜糜烂出血、渗血者止血效果满意,当出血停止后,可减量或延长服药间隔.
3.感染的防治
(1)加强口腔和皮肤护理,严格消毒隔离、无菌操作,净化室内空气,防止呼吸道感染.
(2)对于内毒素血症可用羟氨苄青霉素或乳酸杆菌冲剂以抑制肠道菌.
(3)对于细菌感染应选用对肝、肾无毒性抗生素,如氨苄青霉素、氨氯青霉素、丁胺卡那霉素、头孢菌素
4. 肾功能衰竭:此病死亡率较高,预防重于治疗.
1、控制液体入量、避免用损害肾的药物.
2、早期用渗透性利尿剂、改善微循环药物,预防高血钾等.血液透析和腹膜透析对此病治疗效果不显著.
六.电解质酸碱平衡失调的防治:根据血气分析和电解质变化,随时间调整治疗方案.
1、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒合并代谢中毒、代谢性酸中毒等.
2、低钠血症、低钙、低镁、低血钾等.
七. 肝细胞生长因子疗法(hgf):
1、 国内经多中心协作研究报告,在综合疗法基础上加用hgf或前列腺素e1,或用中西医结合治疗暴发性肝功能衰竭肝性脑病,其病死率较既往明显降低,可能与早期诊断、加强综合支持疗法及护理有关.
2、 近年报告许多肝脏病血清hgf都有不同程度升高,hgf受体与cmet基因(癌基因profooncogene)激活等有关.故广泛应用hgf之前,需了解给予大剂量外源性hgf的利弊、及对原癌基因激活的可能,尚待深入研究.
(二)预后:
暴发性肝衰竭的存活率因患者情况和病因不同而异:
1、 在年轻病人由对乙酰氨基酚中毒或甲型肝炎引起者存活率可达50%.
2、 在40 岁以上的病人及由某些药物引起的肝炎,存活率可低于10%.
3、 进行原位肝移植后病死率降到了20%~30%,1 年生存率达55%~80%.
由于肝移植可有效地挽救患者的生命,因此对于预后判断不良的患者应及时进行肝移植,因而预后判断不良的指标即是进行肝移植的指征.