无特定人群

无传染性

肝损伤的临床表现主要是腹腔内出血和血液,胆汁引起的腹膜刺激征,按损伤类型和严重程度而有所差异.
(一)真性肝裂伤
轻微损伤出血量少并能自止,腹部体征也较轻,严重损伤有大量出血而致休克,病人面色苍白,手足厥冷,出冷汗,脉搏细速,继而血压下降,如合并胆管断裂,则胆汁和血液刺激腹膜,引起腹痛,腹肌紧张,压痛和反跳痛,有时胆汗刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛.
(二)肝包膜下裂伤
多数有包膜下血肿,受伤不重时临床表现不典型,仅有肝区或右上腹胀痛,右上腹压痛,肝区叩痛,有时可扪及有触痛的肝脏,无出血性休克和明显的腹膜刺激征,若继发感染则形成脓肿,由于继续出血,包膜下血肿逐渐增大,张力增高,经数小时或数日后可破裂,出现真性肝裂伤的一系列症状和体征.
(三)中央型肝裂伤
在深部形成血肿,症状表现也不典型,如同时有肝内胆管裂伤,血液流入胆道和十二指肠,表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血.

1.实验室检查
轻度肝创伤早期无明显变化.由于失血迅速,血液浓缩,许多患者并不出现血红蛋白的变化,但肝创伤患者的白细胞计数可升高.
2.辅助检查
(1)腹腔穿刺对诊断腹腔内脏器破裂,尤其是对实质性器官裂伤的价值很大.一般抽得不凝固血液可认为有内脏损伤.但出血量少时可能有假阴性结果,故一次穿刺阴性不能除外内脏损伤.必要时在不同部位、不同时间作多次穿刺,或作腹腔诊断性灌洗以帮助诊断.
(2)定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积观察其动态变化,如有进行性贫血表现,提示有内出血.
(3)b型超声检查不仅能发现腹腔内积血,而且对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助,临床上较常用.
(4)x线检查如有肝包膜下血肿或肝内血肿时,x线摄片或透视可见肝脏阴影扩大和膈肌抬高.如同时发现有膈下游离气体,则提示合并空腔脏器损伤.
(5)肝放射性核素扫描诊断尚不明确的闭合性损伤,疑有肝包膜下或肝内血肿者,伤情不很紧急,患者情况允许时可作同位素肝扫描.有血肿者肝内表现有放射性缺损区.
(6)肝动脉造影对一些诊断确实困难的闭合性损伤,如怀疑肝内血肿,伤情不很紧急者可选用此法.可见肝内动脉分支动脉瘤形成或造影剂外溢等有诊断意义的征象.不能作为常规检查.

开放性损伤,可根据伤口的位置,伤道的深浅与方向,诊断肝损伤多无困难,闭合性真性肝裂伤,有明显腹腔内出血和腹膜刺激征的诊断也不难,唯对包膜下肝裂伤,包膜下血肿和中央型裂伤,症状与体征不明显时诊断肝裂伤可能有困难,必须结合伤情和临床表现作综合分析,并密切观察生命体征和腹部体征的变化.
结合病史及辅助检查易明确诊断,注意鉴别损伤的类型,注意于腹腔其他脏器的损伤鉴别.

肝裂伤的诊断明确后应争取早期手术治疗,伤员大多有内出血和出血性休克,有些还合?其他脏器损伤.术前抗休克处理很重要,可以损高伤员对麻醉和手术的耐受性.首先应建立可靠有效的输血途径,选择上腔静脉分支作为输血途径较为适宜,因有些外伤合?下腔静脉裂伤,从下肢输血可能受阻或外漏,达不到补充血容量的效果.有些严重肝外伤合?大血管破裂,出血量大,虽经积极快速大量输血仍未能使血压回升和稳定.此时应当机立断,在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹,控制活动性出血,休克好转再作进一步下列手术处理.
肝外伤的手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染.止血是处理肝外伤的关键,能否有效地控制出血直接影响肝外伤的死亡率.已失去活力的碎裂肝组织将坏死分解,聚积的血和胆汁都最终都会继发感染而形成腹腔脓肿.
(一)真性肝裂伤的处理
止血的方法很多,出血较多时可先阻断肝蒂再按外伤的具体情况选用下列一种方法.
1、单纯缝合法
适用于规则的线形肝裂伤.一般采用4-0号丝线或1-0号羊肠线穿细长的圆针作贯穿创底的“8”字形或褥式缝合.结扎时用力要轻巧柔和,以防缝线切割肝组织.针眼如有渗血,可用热盐水纱布压迫止血.
2、清创术
创面大而深的肝裂伤,应先清除失去活力的肝组织,将创面的血管或胆管断端一一结扎,缩入肝组织的活动性出血点可作“8”字形缝扎止血.止血完成后,肝创面如合拢后在深部留有死腔者不宜简单对合,可畅开,用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入消除死腔再对合,并安置引流.
3、肝动脉结扎术
按上述方法止血仍未能奏效时,可考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支.源于肝动脉的出血可获良好止血效果.
4、肝切除术
严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制,可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血.一般不必按肝的解剖分区行规则性切除术.根据具体情况采用止血带、肝钳或手捏法控制出血,切除无活力的肝组织,切面上的血管和胆管分别结扎,用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面,最后安置引流.
5、填塞止血法
当采用缝合、肝动脉结扎、热盐水纱布垫压迫等方法处理仍有较广泛渗血或出血时,伤员情况比较危急,可用大块明胶海绵、止血粉或可溶纱布等填入创面压迫止血.如仍未能满意止血,可再填入大纱条或纱布垫加压止血.术后使用预防性抗生素和止血剂,待情况稳定3~5天后在手术室分次将纱布垫或纱条取出.填塞止血是一种应急办法,只能在各种止血措施都无效时使用,因它易继发感染引起继发性出血或胆瘘等严重?发症.
(二)肝包膜下血肿的处理
多数因裂伤的肝组织继续出血,肝包膜张力越来越大,终使包膜剥离面扩大或穿破.手术时应将包膜切开,清除积血,结扎或缝扎出血点,并缝合裂伤口,安置引流.
(三)中央型肝裂伤的处理
这种损伤的肝包膜和浅层肝实质均完好地损,诊断较困难.手术探查如发现肝脏体积增大,包膜张力增高,即应怀疑肝中央型破裂的可能.一般可借助肝穿刺抽吸,术中穿刺造影或选择性肝动脉造影等帮助诊断.证实有大的死腔和积血应予切开清创、止血和引流.如裂伤较严重,一般结扎、缝合止血不能奏效时,应考虑大网膜填塞后缝合或部分肝切除.
(四)肝贯穿伤的处理
如非线形损伤,可用导管经入口或出口放入伤道吸引或用生理盐水冲洗,清除血块、异物和碎落的肝组织.若出血已止,伤口一般不必缝合,在进出口附近安置引流即可.如伤道内有较大死腔和活动性出血,应切开清创、止血和引流.
(五)肝后下腔静脉段或肝静脉干损伤的处理
一般出血量大并有空气栓塞的危险,但不易诊断,且直接缝合止血极为困难.在完成上述处理后仍有较大量的出血时,应考虑下腔静脉或肝静脉损伤的可能.手术可按下列程序进行:用纱布垫填压裂伤处以控制出血,向右第7、8肋间延长切口,翻起肝脏并显露第二肝门,阻断肝十二指肠韧带的血流和控制,腔静脉裂口上、下方的血流,在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉,恢复被阻断的血流.

一般护理
1、肝损伤患者应绝对忌酒:肝损伤患者应尽量饮用低度酒或不含酒精的饮料,如原有基础肝病史则更应绝对忌酒.
2、肝损伤患者应注意调整饮食结构:肝损伤患者提倡高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食.不吃或少吃动物性脂肪、甜食(包括含糖饮料);多吃青菜、水果和富含纤维素的食物,以及高蛋白质的瘦肉、河鱼、豆制品等;不吃零食,睡前不加餐.此外饮食平衡食物中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质等要保持相应的比例,保持五味不偏,尽量少吃辛辣食品,不暴饮暴食或饥饱不匀.
3、肝损伤患者应及时补充维生素b族、维生素a、维生素c、维生素k及叶酸等:饮酒过多之所以会导致肝脏损伤,多是由体内缺乏b类维生素所致,充足的b类维生素补给,可有效治疗酒精性肝炎和脂肪肝等肝脏疾病.因此肝脏已出现问题和已感到酒精危害的人群,应尽量多地摄取b类维生素.
4、除饮食调节外,肝损伤患者还应注意休息、保持心情舒畅并结合适量的户外运动.因为肝喜疏恶郁,故生气发怒易导致肝脏气血淤滞不畅而成疾;适量运动如散步、踏青、打球、打太极拳等,既可使人体气血通畅,又可怡情养肝,从而达到强身健体、护肝保健的目的.

本病由于遭受外界暴力而致,尚无有效预防措施,日常工作及生活中应尽量避免外界暴力的打击.