老年女性

无传染性

常见症状:髋部疼痛、屈髋屈膝及外旋畸形、髋关节痛
【临床表现】
1.症状 老年人跌倒后诉髋部疼痛,不敢站立和走路,应想到股骨颈骨折的可能.
2.体征
(1)畸形:患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形.
(2)疼痛:髋部除有自发疼痛外,移动患肢时疼痛更为明显.在患肢足跟部或大粗隆部叩打时,髋部也感疼痛,在腹股沟韧带中点下方常有压痛.
(3)肿胀:股骨颈骨折多系囊内骨折,骨折后出血不多,又有关节外丰厚肌群的包围,因此,外观上局部不易看到肿胀.
(4)功能障碍:移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立,但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病例,在伤后仍能走路或骑自行车.对这些病人要特别注意.不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折.患肢短缩,在移位骨折,远端受肌群牵引而向上移位,因而患肢变短.
(5)患侧大粗隆升高,表现在:①大粗隆在髂-坐骨结节联线(nelaton线)之上②大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短,短于健侧.
股骨颈骨折分类方法有多种,概括起来可分为3类:①根据骨折的解剖部位.②骨折线的方向.③骨折移位程度.
①按解剖部位分型:许多作者曾根据骨折的解剖部位将股骨颈骨折分为3型:头下型、经颈型和基底型.其中头下型和经颈型属于关节囊内骨折,而基底型则属于关节囊外骨折.头下型是指位于股骨颈中部的骨折,基底型是指位于股骨颈基底部与粗隆间的骨折.klenerman、garden等人认为在x线片上由于投照角度不同,很难区分头下型与经颈型.klenerman、marcuson及banks均认为单纯的经颈型骨折极为罕见.由于经颈型骨折发生率很低,各型x线表现受投照角度影响很大,目前此类分型已很少应用.
②按骨折线方向分型(pauwels分型):1935年,pauwels根据股骨颈骨折线的方向将股骨颈骨折分为3型:Ⅰ型骨折线与水平线夹角为30°;Ⅱ型骨折线与水平线夹角为50°;Ⅲ型骨折线与水平线夹角为70°.pauwels认为,夹角越大,即骨折线越垂直,骨折端受到剪式应力,骨折越不稳定,不愈合率随之增加.该分型存在2个问题,第一,投照x线片时股骨颈与x线片必须平行,这在临床上难以做到.病人由于疼痛等原因,在摄x线片时骨盆常发生倾斜,而骨折线方向便会改变.同一股骨颈骨折,由于骨盆倾斜程度的不同,在x线片上可以表现出自pauwels Ⅰ型至pauwels Ⅲ型的不同结果.第二,pauwels分型与股骨颈骨折不愈合及股骨头缺血坏死无明显对应关系.boyd、george、salvatore等人发现在140例pauwels Ⅰ型病人中不愈合率为0,股骨头缺血坏死率为13%.295例pauwels Ⅱ型的病人中不愈合率为12%,股骨头缺血坏死率为33%.在92例pauwelsⅢ型的病人中,不愈合率仅为8%,股骨头缺血坏死率为30%.由于pauwels分型受x线投照影响较大,与骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率缺乏对应关系,目前较少应用.
③骨折移位程度分型(garden分型):garden根据骨折移位程度,将股骨颈骨折分为4型(1961).Ⅰ型不全骨折,股骨颈下方骨小梁完整,该型包括所谓“外展嵌插型骨折;Ⅱ型完全骨折,但无移位;Ⅲ型完全骨折,部分移位,该型骨折x线片上可以看到骨折远端上移、外旋,股骨头常后倾,骨折端尚有部分接触;Ⅳ型完全骨折,完全移位.该型骨折x线片上表现为骨折端完全无接触,而股骨头与髋臼相对关系正常.garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型,股骨颈骨折严重程度递增,而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加.garden分型在国际上已被广泛应用.frandsen等人对100例股骨颈骨折分别请8位医生进行garden分型,结果发现,8位医生分型后的相互符合率只有22%.对于移位与否的争议占33%.由此可见,garden分型中移位的判断与主观因素有密切关系.eliasson等人(1988)建议将股骨颈骨折简单地分为无移位型(garden Ⅰ、Ⅱ型)及移位型(garden Ⅲ、Ⅳ型).
④ao分型:ao将股骨颈骨折归类为股骨近端骨折中的b型.
b1型:头上型,轻度移位.①嵌插,外翻15°②嵌插,外翻<15°.③无嵌插.
b2型:经颈型,①经颈部基底.②颈中部,内收.③颈中部,剪切.
b3型:头下型,移位.①中度移位,内收外旋.②中度移位,垂直外旋.③明显移位.
【诊断】
外伤史,髋部疼痛,不能站立行走,患肢典型的屈髋、屈膝及外旋畸形,患侧大粗隆在nelaton线之上,大粗隆与髂前上棘间的水平距离较健侧缩短,x线片及ct检查,能确立诊断.

x线检查作为骨折的分类和治疗上的参考.有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的x线片上可以看不见骨折线,可行ct、磁共振检查,或者等2~3周后,因骨折处部分骨质发生吸收现象,骨折线才清楚地显示出来.因此,凡在临床上怀疑股骨颈骨折的,虽x线片上暂时未见骨折线,仍应按嵌插骨折处理,2~3周后再拍片复查.另一种易漏诊的情况是多发损伤,常发生于青年人,由于股骨干骨折等一些明显损伤掩盖了股骨颈骨折,因此对于这种病人一定要注意髋部检查.

在鉴别诊断方面,本病最主要是要与股骨粗隆间骨折相鉴别.
股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的受伤姿势,临床表现大致相同,两者容易混淆,应注意鉴别诊断,一般说来,粗隆间骨折因局部血运丰富、肿胀、瘀斑明显,疼痛亦较剧烈,都比股骨颈骨折严重;前者的压痛点多在大粗隆部,后者的压痛点多在腹股向韧带中点的外下方.x线片可帮助鉴别.

(一)治疗
稳定的嵌插型骨折即garden Ⅰ、Ⅱ型骨折或pauwels角小于30°者,可根据情况给予非手术疗法,如外展位牵引或穿用“┻”形鞋保持伤肢于外展、中立位等.但由于患者多为老年人,为避免长期卧床所引起的各种并发症,也可考虑做闭合复位内固定.
移位型股骨颈骨折的治疗可采用以下方法:
1.牵引复位 采用胫骨结节骨牵引(1/7体重),在1~2天内使骨折复位.牵引的方向一般为屈曲、外展各30°,如有向后成角,可在髋伸直位做外展牵引.同时应做全身检查排除严重的伴发病和伴发损伤.经床边摄片证实骨折已复位后尽早做内固定术.
2.闭合复位内固定 对术前已通过牵引使骨折复位的患者,可在麻醉后以骨科牵引手术床保持伤肢于外展、内旋位,在透视或摄片指导下做内固定.应避免在术时做强力手法复位,以免进一步损伤股骨头血供.股骨颈骨折的内固定方法大致分以下几类:
(1)单钉固定:以三翼钉为代表.三翼钉内固定曾是治疗股骨颈骨折的常用方法,但由于安放过程中损失骨量较大,且单钉固定较难同时对抗股骨颈内侧的压应力和外侧的张应力,现在已较少应用.有人采用单根较粗大的加压螺钉作内固定,该钉的螺纹部分必须全部留在近侧骨折段,不能越过骨折线,否则将失去加压作用.
(2)滑动式钉板固定:由固定钉与侧方的带套筒钢板组成.优点是有利于保持骨折端的紧密接触,更常用于股骨转子间骨折.
(3)多钉固定:一般采用3枚,针径较细,总体积小于单钉,故对骨的损伤较小(图6).多钉固定可以通过合理布局,分别承担不同应力和防止旋转.为防止钉的滑移,以使用表面有螺纹的钢钉为好.亦可采用粗型螺纹钉,该钉表面有螺纹,外径4mm,使用时在套管保护下,用手摇钻经0.5cm的软组织戳孔钻入.套管以不锈钢制成,内径4.2mm,长5~7cm.术时将套管套在钉的前部仅留钉尖外露,待螺纹钉钻入后,再将套管由尾端退出,以避免螺纹钉钻入时周围的肌肉或筋膜纤维卷缠于钉身.手术在x线监视下进行,第1枚螺纹钉(远侧钉)的进钉点一般在大转子顶点下10cm,钉与股骨干纵轴呈145°~160°角,紧贴骨折部内侧皮质达到股骨头距关节缘0.5cm处.在该钉之近侧每隔1~1.5cm相继钻入第2、3枚螺纹钉,其中一枚偏向股骨颈的外上侧以对抗张应力,另一枚交叉安放以更好的对抗旋转(图7).术后患肢以“┻”形鞋保持在外展、中立位,术后1周患者即可用双拐下地活动.拔钉时,可用摇钻或特制的小头拔钉器夹住钉尾后旋转拔出.此外,近年来亦有人主张采用空心加压螺纹钉技术,因操作简易,尤适用于年迈病例.
治疗方法选择新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法.
①股骨颈基底骨折:不完全骨折及外展嵌插骨折,可采用皮肤牵引或骨牵引.
②股骨颈中段骨折:可行单钉、多针或加压内固定.
③股骨颈头下型骨折:此类愈合困难,常发生坏死,对65岁以上老年人多施行人工关节置换.对此年龄以下者,宜选择多枚针或加压钉内固定.
④儿童股骨颈骨折:儿童股骨颈的主要血供来自髓内动脉.用4枚2mm克氏针,经皮穿针内固定,损伤较少,术后髋人字石膏固定12周.并密切观察有无股骨头坏死发生.
⑤股方肌蒂骨瓣移植术:术前先行胫骨结节骨牵引1周,以松解挛缩的髋周肌肉和矫正骨折移位.手术暴露股骨颈和股骨头,将骨折复位,沿股骨颈长轴凿一骨槽,将带股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨颈的骨槽内,在股骨大粗隆以下的股骨外侧,直视下插入加压钉或多枚针固定.
⑥带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转位移植治疗股骨颈骨折:可用于青壮年新鲜股骨颈骨折.
手术显露股动脉,直接在腹股沟韧带下找寻旋髂深血管.以此血管束为中心,设计取6.0cm×1.5cm×1.5cm全层骨块,用盐水纱布包绕骨块待用.
3.肌蒂或血管蒂骨瓣移植 对中青年新鲜股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折不愈合但骨折部尚无明显吸收的患者可选用各种类型的骨瓣移植加内固定,常用的如股方肌骨瓣移植、带旋髂血管的髂骨瓣移植等.
4.髋关节置换术 人工股骨头置换术的手术指征为:
(1)老年人不稳定的头下型股骨颈骨折.
(2)闭合复位失败.
(3)股骨颈病理性骨折.
(4)陈旧性股骨颈骨折不连或股骨头缺血性坏死.
(5)股骨颈和股骨头明显骨质疏松,内固定难以保持稳定.
注意事项:
①严格手术适应证:对上述(5)中病例行人工股骨头置换术,失败率相当高,此时应选择骨水泥型人工股骨头.
②手术按要求进行:对年迈体弱者,可选择侧后方髋关节人路,有经验的医师多可在半小时左右完成手术,但术中注意切勿伤及坐骨神经.为加强股骨头的稳定性,亦可采用赤松功也所设计的大粗隆钢丝固定加强的术式.
③必要时可行全髋关节置换术:如髋臼侧也有病损,如原发或继发性骨关节炎、患者年龄小于55岁且活动度较大者,应选择全髋关节置换术.
(二)预后
预后良好.

股骨又叫大腿骨,上端有球形的股骨头,与髋骨的关节窝形成髋关节,大腿的活动都要依靠这一关节.在股骨头的下方,有细长的股骨颈,股骨颈将股骨头和股骨干连在一起,整个大腿骨中,股骨颈处最细、最弱,也是骨折的好发之处.所以股骨颈骨折在日常生活中要注意预防,那预防方法都有哪些呢?下面我们来看看吧.

股骨颈骨折多见于中、老年,尤其以老年女性多见,主要是老年多有骨质疏松、骨质变脆有关.大多数患者只是轻微的外伤,如走路滑倒、大腿突然扭转等就引起骨折.青壮年很少出现股骨颈骨折,出现骨折大多是由于强大的暴力所伤,如车辆撞击、从高处坠落等.

目前对本病尚无有效的预防措施,对本病的预防重点在防止并发症的发生上.主要是提倡早期无创复位.遵循早期无创伤的解剖复位,选择合理有效的内固定器材及方法,减少局部血供破坏改善血流灌注促使骨折早期愈合,恢复和建立跨越骨折线的血管迅速参与坏死骨的修复,避免股骨头坏死的发生.