肺气肿的治疗概要:
对阻塞性肺气肿的治疗以往多数依靠氧疗、呼吸功能锻炼以及控制感染等非手术治疗方法,近年随着对该病研究的深入,肺气肿的手术治疗外科干预对恢复肺功能有较好的帮助.
肺气肿的详细治疗:
1.非手术治疗
(1)积极治疗原发病.对合并哮喘发作者肺气肿的治疗注意避免灰尘、化学气体、粉尘等刺激,戒烟.
(2)抗感染.轻型者以口服抗生素治疗,气管炎、慢性支气管炎、支气管哮喘等的急性发作应使用静脉抗生素控制感染.
(3)解痉、平喘、止咳,积极采用祛痰剂、支气管扩张剂等药物治疗.
(4)氧疗.坚持长期低流量吸氧,可提高牛存质量.当肺气肿患者清醒并在静息状态下其pao2在55mmhg以下,而且具有心电图肺性p波、临床出现右心功能不全、红细胞压积超过55%三者其一时,应坚持家庭氧疗,给氧浓度40%维持1~2l/min氧流量为宜.
(5)改善呼吸功能锻炼,进行腹式呼吸和缩唇呼气锻炼.方法是患者端坐或直立,先深吸气,同时鼓腹、提胸,然后缩唇(鱼口状)缓慢呼气并收腹,胸廓自然下降.呼气时间以患者耐受能力而定,如此反复,循序渐进.锻炼时间及次数以无疲劳感为宜,最好住户外活动或体育锻炼中进行.
(6)严重患者静脉适当应用呼吸兴奋剂治疗.
(7)营养支持:除了恰当的食谱配置外,必要时应行肠道内或肠道外营养物质的补充,以维持体重,增强肌力.减少疲乏等.
(8)家庭间断非创伤性机械通气治疗:可以使呼吸肌休息,缓解呼吸肌疲劳,改善呼吸肌功能.
2.手术治疗
(1)手术指征:近年来开展的肺减容手术治疗肺气肿,可以增加肺气肿患者的有效通气面积,改善患者的症状及活动耐力,提高生活质量,有明显的近期疗效.理想的肺减容手术患者应符合以下三种情况:①一系列病理生理变化仅由严重的肺气肿所致.②病变分布不均一,存在可供切除的“靶区”.美国肺气肿治疗临床研究小组(nett)研究认为病变主要位于肺上叶和运动能力低的患者,肺减容手术后效果最显著.③胸廓过度膨胀.肺减容手术治疗阻塞性肺气肿的机制为重建肺弹性回缩力,恢复对小气道牵引力,减少细小支气管阻力;改善通气/血流比值;增强呼吸肌作用,减少肺容积,改善呼吸肌初长度;改善血流动力学,正常肺组织得到复张,毛细血管恢复充盈使血液供应增加,同时缺氧改善后痉挛肺小动脉得到舒张,肺组织血流灌注增加.
目前认为肺减容手术的主要适应证包括:①已确诊肺气肿,年龄小于75岁,肺气肿的内科治疗无效.②丧失劳动能力(修定医学会呼吸困难分级3级以上).③吸入β受体激动剂后 fev1≤45%预计值.④肺过度充气,残气量(rv)>150%预计值,肺总量(tlc)>120%预计值.⑤paco2>6 kpa(45 mmhg),pao2<8 kpa(60mmhg).⑥胸部x线摄片表现为过度充气,胸部ct证实病变程度不均匀分布,多以上叶病变为主.⑦通气和血流核素扫描显示存在明显通气/血流不均匀区域(靶区).⑧无严重冠心病和肝、肾等重要脏器病变及精神病.⑨停止吸烟3~6个月,激素用量泼尼松<10 mg/d.
根据nett的研究,目前认为肺减容手术的禁忌证包括:①年龄>80岁.②近6个月内吸烟.③肺动脉高压(收缩压>45mmhg,平均>35mmhg).④肺功能指标fev,≤20%预计值,肺一氧化碳弥散量(dlco)≤20%预计值.⑤肥胖(>1.25倍理想体重)或体重过轻(10mg/d).⑨慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘发作期,伴大量脓痰.⑩胸部ct证实病变程度均匀分布.
对于终末期阻塞性肺气肿患者肺移植手术是主要外科治疗手段,但供体缺乏、费用高、适应证严格等因素对该类手术的开展有重要影响.
(2)手术时机:阻塞性肺气肿患者经过积极内科治疗后肺部感染得到控制,有能力参加氧疗、体能及耐力锻炼等肺康复锻炼,肺气肿患者血氧饱和度维持90% 以上,并能不间断练习30分钟以上.或者采用功率自行车训练,康复训练后男性运动负荷<40周,女性<25周,符合上述条件的患者接受肺减容手术治疗安全性较好.
(3)手术方法:国内外近年把肺减容术的理想的手术适应证限定于以上叶病变为主的患者,因此肺减容手术的方法多以上肺叶减容手术为主.
①手术切口:肺气肿的治疗通常采用胸部正中切口、胸部后外侧切口、腋下小切口、胸腔镜切口.同前肺减容手术大多采用标准的胸部后外侧切口,优点是手术视野暴露清楚,缺点是不能不变换体位完成双侧手术,并且对胸壁肌肉的损伤也较严重,有增加术后呼吸系统并发症的可能,适合于分期手术或者手术经验不多的地区.胸部正中切口优点是双侧手术视野暴露清楚,而且不变换体位即可完成双侧手术,肺气肿的治疗缺点是手术需要劈开胸骨,术后胸廓运动受到一定影响,呼吸系统并发症发生率上升.胸腔镜切口手术在效果和并发症方面与传统的胸部正中切口无显著区别,但胸腔镜手术术后疼痛轻,恢复快.腋下小切口适合于无胸内粘连的上叶肺减容手术,有微创价值,但并不适合有明显胸内粘连的患者.
②手术范围:右侧肺减容从前侧接近水平裂的位置开始,左侧则从左上叶舌段开始,切除范围经肺尖向后外侧延伸终止于斜裂上端,整个切缘近似“n”形,切除量约为上肺叶的50%.由于病变肺组织强度低,为防止切缘漏气多使用以牛心包片、奈维网垫片加强的机械切割缝合器完成.切缘形状宜与胸廓形状尽量相近,切除范围不宜过大避免形成空腔,造成术后漏气.以解剖性肺叶切除替代肺减容手术的概念是不合适的.肺气肿的手术结束前必须严格检查和处理所有的漏气,小的漏气孔可用生物蛋白胶、奈维网覆盖.较大的漏气应给予缝合后再以生物蛋白胶、奈维网覆盖.有时为防止术后上肺叶与胸膜顶之间残留有空腔,可松解下肺韧带.手术完毕可放置1~2根引流管.
③双侧还是单侧手术:双侧手术效果优于单侧已有定论,但同期双侧手术创伤大,如何选择同期双侧手术患者仍有争议.临床上也常发现一侧肺气肿病变均匀分布、另一侧不均匀分布的肺气肿患者,对该类患者多采用单侧肺减容手术治疗.
④肺癌合并重度肺气肿:有报道对早期非小细胞肺癌合并重度肺气肿患者,实施肺叶切除、对侧肺减容术治疗,术后fevl上升43%,这使部分重度肺气肿伴发肺患者获得根治机会.
术后处理:
(一)一般处理
1.积极抗感染治疗,使用静脉抗生素控制感染.肺气肿的治疗必要时给子免疫球蛋白增强抵抗力.
2.解痉、平喘、止咳,积极采用祛痰剂、支气管扩张剂等药物治疗.
3.氧疗.术后早期可给予呼吸机辅助呼吸,缓解呼吸肌疲劳,改善呼吸肌功能.拔除气管插管后给予中、低流量吸氧,注意监测血氧饱和度和血氧、二氧化碳分压.
4.积极进行呼吸功能锻炼,鼓励咳嗽、咳痰,保持呼吸道通畅.
5.营养支持.必要时给予肠道内或肠道外营养物质的补充,输注氨基酸、白蛋白等以改善体质,增强肌力.
6.近年采用胸腺肽等药物调整免疫,有较好疗效.
(二)并发症的观察及处理
1.术后长期漏气 残肺术后持续漏气是肺减容手术术后最多见的并发症,术后漏气发生率高达18%~55%,平均约30%.肺减容手术后长期漏气的时间定又为漏气持续超过7 天,部分患者持续长达2~3周.肺气肿的手术使用垫片加固切缘的机械切割闭合器后术后长期漏气发生率下降,漏气部位多在切缘的外侧、松解粘连处和置胸腔镜套管部位的肺表面.预防肺减容手术后长期漏气的首先应注意尽早拔除气管内插管,而且因长期的机械辅助通气有增加肺组织漏气的可能性,减少机械辅助通气时间,有助于患者恢复.在术后胸腔闭式引流时,胸腔引流管接水封瓶一般不宜加负压吸引,以尽可能减少漏气,如出现超过30%的气胸或严重的皮下气肿则适当给予低于locmh20的负压吸引以减轻症状.肺减容手术后出现长期漏气时宜采用胸腔闭式引流、呼吸功能锻炼、抗感染等保守治疗措施,部分患者可长期携带胸引流管,若保守治疗无效或漏气严重则考虑二次手术修补.
2.术后肺复张不良及残腔感染阻塞性肺气肿患者因多并发肺大泡、陈旧性肺结核,实际进行的手术多数为肺大泡切除、减容术,容易存在术后肺复张不良和残腔.该类肺气肿患者由于长期患病,营养不良,容易并发残腔感染.有报道肺减容手术后呼吸功能不全发生率高达29%.预防术后肺复张不良及残腔感染主要的方法是注意围术期积极的抗感染治疗,尤其是术前就宜开始给予强有力的抗生素药物,最好根据痰培养结果选择合适敏感的药物;必要时给予胸腺肽等免疫调节药物;同膨胀;围术期注意控制输液量,维持液体轻度负平衡以预防肺水肿.
3.术后渗血、肺部感染、膈神经麻痹、心脏并发症(包括围术期心律失常、心肌梗死)和消化系统并发症(上消化道出血多见).
4.长期服用皮质激素患者容易合并感染和伤口延迟愈合.
疗效判断及处理:
肺气肿接受肺减容术治疗后疗效的判断指标为监测术后肺功能指标fev1和6分钟步行距离,也可采用运动肺功能.据报道肺减容术后fev1平均增加 61%,6分钟步行距离平均增加45%.目前认为肺减容术后肺功能逐月改善,6个月后达到稳定,1年后稍下降,3年后仍优手术前,但也有统计发现肺减容术后5年肺功能与术前接近,部分患者仍优手术前.2003年nett报告3777例终末期肺气肿随访患者,其中608例肺减容手术治疗,肺气肿的治疗发现 fev1≤20%或肺气肿病变均匀分布肺气肿患者术后30天死亡率高达16%,术后运动能力和肺功能改善小,生活质量无明显改变,属于肺减容手术的高危人群;肺气肿病变以上叶为著、康复训练后运动能力较差者,术后较内科治疗死亡率下降50%,运动能力及生活质量有明显改善;肺气肿病变以上叶为著、康复训练后运动能力较好者,术后生存率较内科治疗类似,但运动能力及生活质量仍有明显改善;肺气肿病变非上叶为著者,术后生存率和运动能力及生活质量改善均不明显,其中康复训练后运动能力较好者术后生存率更降低50%.因此并非所有肺气肿患者均适合肺减容手术治疗,理想的患者仍是病变主要位于肺上叶和康复训练后运动能力低的患者.
中医治疗: 一、辨证治疗
(1)痰浊壅肺:治法:化痰降气,健脾益肺.
方药:苏子降气汤,三子养亲汤加味.苏子降气汤降气化痰平喘、偏温,以“上盛”兼有“下虚”,寒痰喘咳为宜.三子养亲汤理气豁痰平喘,偏降,以痰浊涌盛,肺实喘满为宜.痰多喘急,胸满不能卧,加葶苈子泻肺化痰,因外感风寒而诱发,见喘咳胸闷,痰多粘白泡沫,干呕,恶寒发热,不渴无汗,脉浮紧,可用小青龙汤解表散寒,温肺化饮.外感已解,而咳喘未除,去桂枝以减缓发散之力,麻黄用蜜灸以偏重宣肺平喘.病情稳定时,可用六君子汤益气健脾,燥湿化痰.自汗、短气、乏力,痰量不多时可加黄芪,五味子等益气固表.临证时方剂中宜酌情加入丹参活血以提高疗效.(2)痰热郁肺:治法:清肺化痰,降逆平喘.
方药:麻杏石甘汤、桑白皮汤加味.麻杏石甘汤,清热化痰宣肺平喘.桑白皮汤清肺化痰用于痰热壅肺、喘息气粗,胸满咯吐黄痰者,痰热内盛、痰胶粘不易咯出者加鱼腥草、瓜蒌皮、海蛤粉清热化痰利肺,痰呜喘息不得卧者加射干、葶苈子泻肺平喘.痰热伤津、口渴欲饮、苔黄燥者加知母、花粉、玉竹、芦根以生津润燥.
(3)肺肾气虚:治法:补肺纳肾,降气平喘.
方药:平喘固本汤和补肺汤加减,前方补肺纳肾、降气化痰,用于肺肾气虚.动则喘甚有痰者.后方功在补肺益气,用于肺气虚弱、喘咳短气不足以息者.阳虚甚,形寒肢冷,夜尿多,舌淡加熟附片、肉桂、钟乳石.气虚血瘀,颈脉动甚,面唇青紫,舌紫暗加当归、丹参、桃仁,红花活血通脉.喘脱危象可急加参附汤、蛤蚧粉或黑锡丹补肾纳气,回阳固脱.
(4)肺肾阴虚:治法:滋补肺肾.
方药:生脉散与都气丸加味.肺阴亏虚,虚火上炎,口咽干燥加元参、沙参、玉竹、百合以清热养阴生津润燥.手足心热,潮热加知母、地骨皮、鳖甲清虚热.盗汗加糯稻根、浮小麦、龙骨,牡蛎、山萸肉,敛汗,临床上单纯肺肾阴虚证较少见,多兼有不同程度气虚,临证时应权衡主次治之.埋线疗法 以羊肠线埋膻中、肺俞、心俞、大椎等穴位,对咳痰喘症状有较好疗效,而且能改善机体过敏体质.
二、气功疗法:适合练内养功,可提高老年人的心肺功能.
三、氧疗:对氧分压持续低于7.33kpa (55mmhg),合并有继发性红细胞增多症或顽固性右心衰竭者,应坚持氧疗.
四、单方、验方:
(1)紫河车粉1.5g,每日服2次.
(2)蛤蚧焙微焦研末冲服1~2g,每日2次.
(3)胡桃肉3个,每日1次.
(4)人参15g,蛤蚧一对焙微焦,杏仁30g,川贝30g,紫河车30g,研细末冲服,每次3g,每日2~3次,用于肺肾气虚症.
