(一)治疗
1.非手术治疗 肾脏损伤者大多数可以通过非手术治疗而保留肾脏,约74%获得成功,肾脏损伤患者经过积极的保守治疗和密切的临床观察,其中大部分患者病情可以渐趋平稳,血尿停止,肿块缩小,并发症少,一般无重大后遗症,一组186例外伤性肾损伤报道中,非手术治疗肾切除率为3%,而手术治疗肾脏切除率高达20%. mansi等报道108例肾损伤中,Ⅲ级肾损伤非手术治疗,结合及时穿刺引流或腔镜治疗,不仅能保留肾组织而且少有晚期并发症发生.而肾脏探查和修补术后并发症发生率高达3%~20%,可见有效的保守治疗,不仅可降低肾脏切除率,而且能有效地减少并发症.
非手术治疗包括紧急处理和一般治疗,紧急处理包括迅速的输血,输液,复苏.对严重肾损伤患者,即使血压在正常范围,亦应采取防止休克的治疗,并密切观察血压、脉搏等生命体征变化及腹部肿块大小,血尿颜色等变化,对伴有休克的患者应在休克被纠正并处于稳定情况之后,尽快进行必要的检查,以确定肾脏损伤的程度和范围,便于选择下一步的治疗方案.
一般治疗包括:①绝对卧床休息.卧床休息的时间,因肾脏损伤的程度而异,肾脏裂伤应卧床休息4~6周,2~3个月不宜参加体力劳动和竞技运动.②止血、镇静:应立即给予有效的止血药物,以减少继续出血的可能,由于肾损伤出血引起肾周血肿、肾纤维膜及肾周筋膜受牵拉而出现腰部胀痛或出血进入集合系统,血凝块引起输尿管梗阻,出现肾绞痛.故肾损伤患者多有明显的疼痛表现,而疼痛又会引起患者烦躁、不安、活动,进而加重肾脏出血.因此,应给予必要的镇静处理.③感染的防治及补液:应给予广谱抗生素,预防感染,防止血肿感染形成脓肿,并注意补入足够的能量、血容量,维持水、电解质平衡,及时补充机体在非常态下的代谢需要.④保持两便通畅,严重肾损伤患者应立即给予保留导尿,一方面有利于观察尿液颜色变化,另一方面能防止患者排尿时加重肾脏损伤.必要时给予缓泻剂帮助患者通便.防止用力排便,增加腹压,引起继发性出血可能.
非手术治疗的注意事项:①密切注意生命体征变化,在肾损伤的非手术治疗过程中,特别是第1周,应严密观察患者血压、脉搏、呼吸等生命体征.②绝对卧床休息,对于防止再出血至关重要.③观察尿液颜色变化,如果尿液逐渐转清,局部症状逐渐改善,提示出血停止,若尿液突然转清,而出现腹部疼痛加重.可能是血凝块堵塞输尿管所致.而不能盲目认为出血停止.④观察局部包块大小,对于可触及肿块的患者,入院时及时给予标记肿块范围,并观察其大小的变化.
2.手术适应证 肾损伤的大部分患者可以通过保守治疗而获治愈,但部分肾损伤患者应及时给予手术治疗,否则会引起更严重的后果.对于保守治疗的患者,在非手术治疗过程中,应密切观察病情的变化,做必要的手术治疗准备.在下列情况下应手术治疗:①开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术,术中不仅需要修补损伤的肾脏,还应注意其他脏器的损伤情况以及有无异物的存在等;②合并有胸、腹腔脏器损伤者;③严重休克经大量输血补液仍不能矫正或血压回升的短期内又下降,提示有大出血可能者;④非手术治疗过程中,肾区肿块不断增大,肉眼血尿持续不减,患者血红蛋白逐渐下降,短期内出现贫血者;⑤静脉尿路造影或ct增强扫描显示造影剂明显外渗等;⑥经较长时期的非手术治疗,仍反复出现血尿或合并感染或继发性高血压等.
3.多发伤病人肾损伤的处理 多发伤意味着能量大,尿路罹伤率高,伤势重;尿路器官损伤的发生率比非多发伤者高2.48倍,而且肾损伤多在中度以上.多发性损伤的病人,因深度休克,血尿不严重,尿路损伤常被忽略,故多数病人得不到检查,只有43.8%能够完成ivu,与非多发伤的76.6%形成鲜明对比.鉴于此,对多发伤伴有肾损伤者,处理应采取较积极的措施.
4.肾损伤伴腹腔其他脏器伤的处理
(1)伴胰腺损伤:为了避免术后发生并发症,既往肾切除率高达33%.如处理得当,就能最大限度地保留肾组织.手术时应注意:①严密缝合肾脏集合系统,且张力不能过大;②将大网膜、筋膜或结肠置于肾和胰腺之间;③充分引流,而且两个引流分别从不同部位引出.
(2)伴结肠损伤:肾损伤与结肠同时损伤约占全部肾损伤病人的2.5%,处理不当,极有可能发生感染性尿囊肿和肾周围脓肿.目前所采取的处理原则:①75%由开放伤所致,故而积极手术探查.②术前影像学检查难以对肾损伤做出分类时,应当剖腹探查,既可了解肾损伤的真实情况,又可使结肠损伤得到及时治疗.③肾损伤的处理原则与通常无异,即便有粪便污染依然如此,包括取除无生机的组织,止血、缝合集合系统、覆盖创面,肾被膜不能应用时,可以大网膜片或腹膜片作覆盖材料.结肠伤和肾脏伤较近者,应以大网膜片将其隔开.血管损伤者,并不因结肠伤而放弃修补.④放置引流.
(3)伴腔静脉损伤:这些伤员伤势极其严重,往往由于致命出血而死亡.为了挽救病人生命,关键在于各级抢救成员从受伤地点起就应积极复苏,尽快送往附近医院:一旦患者入院,在积极抢救休克之同时经腹进行探查,靠近肾门处切开后腹膜,直达肾蒂血管或腔静脉,迅速控制出血,清理手术野,依据伤情给予修补.
5.手术治疗
(一)肾部引流 肾损伤的病人早期手术常可达到完全修复的目的,引流只是作为整个手术的一部分.但在尿外渗伴感染、肾周血肿继发感染、病情危重又不了解对侧肾脏情况时,则只能单作引流术.如发现腹膜破裂,应吸尽腹腔内的血液和尿液,然后修补腹膜裂口,在腹膜外放置引流.引流必须彻底.引流不彻底常是肾周感染不能控制、大量纤维疤痕形成的原因.如能放置硅胶负压球引流,效果最佳.术后引流至少留置7天,每日引流量少于10ml,连续3天后才能拔除.如肾脏损伤严重而患者处于危险状态时,应用填塞法止血(大的出血点加以结扎);等待患者情况好转时,再行肾切除术.
(二)肾修补术或部分肾切除术(见图3)肾实质裂伤可用丝线缝合.修补集合系统裂口应用可吸收缝线,如垫入脂肪块或肌肉块可防止缝线切割.失去活力的破碎组织应清创.如无明显感染,一般不必留置内支架或造瘘.创面应彻底引流.在平时的闭合性肾损伤,这些方法的疗效是良好的.但在战时有感染的贯通伤,结果多不满意.因肾实质感染、坏死和晚期出血等常需第二次手术,甚或被迫切除全肾.
(三)肾切除术 应尽一切力量保留伤肾.但肾切除术较修补术简易,既能解除出血原因和感染来源,亦可避免再度手术和晚期残疾的后患.在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行.至少应打开腹膜,查清对侧肾脏情况.肾切除适应于①无法控制的大出血;②广泛的肾裂伤,尤其是战时的贯通伤;③无法修复的肾蒂严重损伤;④伤肾原有病理改变且无法修复者,如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水.肾错构瘤易发生破裂出血,但属良性.且肿瘤常为多发并可能侵犯双肾,故应尽量争取作部分肾切除.
(四)肾血管修复手术 肾动脉是终末分支,结扎其任一支动脉即可致相应肾实质梗死.而肾静脉分支间有广泛交通,只要保留其一条较粗的分支通畅即不影响肾功能.左肾静脉尚通过精索静脉(或卵巢静脉)和肾上腺静脉等分支回流.故可在这些分支的近腔静脉端结扎肾静脉主干而不影响肾血液循环.因此,在肾静脉损伤时左肾有较多的挽救机会.对冲伤引起的肾动脉血栓形成一旦经动脉造影证实即应手术取栓.文献有报告伤后9天仍取栓成功的病例,故应积极争取.动静脉瘘和主动脉瘤应予修补,如在肾实质内则可行部分肾切除.
(五)肾动脉栓塞疗法 通过选择性动脉造影的检查注入栓塞剂可达到满意的止血效果.常用的栓塞剂为可吸收的自体血块和明胶海绵碎片.如先注入少量正肾上腺素溶液使正常肾血管收缩,可达到使栓塞剂较集中于受伤部位的目的.
目前国内外已可用冷冻的肾脏保存液灌注肾脏并冷冻保存72小时而不影响肾功能的恢复,故有可能经工作台仔细修复伤肾后冷冻保存,待病人情况稳定后再行植入髂窝.
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