一.治疗
肾结核继发于全身性结核病,因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑,才能收到比较满意的效果.
(一)全身治疗 全身治疗包括适当的休息和医疗体育活动以及充分的营养和必要的药物治疗(包括肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施).
(二)药物治疗 由于肾结核局部病变的范围和破坏的程度有很大差别,因此针对局部病变的治疗在各个病例亦有所不同.在链霉素等抗结核药发现之前,临床上一旦肾结核之诊断确立,其唯一的治疗方法就是肾切除.在40年代以后,链霉素、对氨柳酸相继问世,很多临床肾结核病例单用药物治疗可以得到痊愈.50年代以后,高效、低毒而价廉的异菸肼出现,采取了联合用药,使肾结核的疗效又有很大提高,几乎可以治愈全部早期结核病变.至1966年利福平临床应用,因其效果显著,副作用又少,与其他药物共同使用,肾结核的疗效更加提高.目前因肾结核而需行肾切除术的病例已大为减少.但在某些卫生环境较差、医疗条件不足的地区,仍然有肾结核的发生,甚至有一些晚期病人发现.对于确诊为肾结核的病人,无论其病变程度如何,无论是否需行外科手术,抗结核药必须按一定方案进行服用.
1.应用抗结核药的适应证
(1)临床前期肾结核.
(2)局限在一组大肾盏以内的单侧或双侧肾结核.
(3)孤立肾肾结核.
(4)伴有身体其他部位的活动性结核暂时不宜肾结核手术者.
(5)双侧重度肾结核而不宜手术者.
(6)肾结核兼有其他部位的严重疾病暂时不宜手术者.
(7)配合手术治疗,作为手术前用药.
(8)肾结核手术后的常规用药.
2.常用的抗结核药物种类 由于各种抗结核药物有其药理特点,药物应用的要求和注意点也各有不同.现简要介绍常用的抗结核药物如下:
(1)链霉素:对结核杆菌有杀菌作用,浓度在1.0μg/ml时有效.肌肉注射后1小时血清浓度最大,3小时后下降50%,约60~90%经肾脏自尿内排出.制菌作用在ph7.7~7.8时最强,低于5.5~6.0时作用明显减弱.如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效.成人普通剂量每日1.0g,分 2次肌肉注射;与其他抗结核药物联合应用时,每周注射2g,或每3日注射1g.经链霉素治疗可使结核病灶纤维化.若病变位于泌尿系排泄系统,如输尿管等处,则易造成局部纤维化收缩,形成梗阻,应予注意.注射链霉素后可出现口周麻木,如不严重可继续应用,常在使用中逐渐消失.主要的副作用是对第八对脑神经前庭支的影响.少数病例可出现过敏性休克.
(2)异烟肼(1nh,雷米封):对结核杆菌有抑制和杀灭作用.每日服200~300mg即可达到满意的杀菌浓度.口服后1~2小时血清浓度达最高峰.半衰期为6小时,24小时血中仍可测到有效抑菌浓度.一般用药剂量以每日300mg, 一次服用为宜.此剂量很少引起不良反应,故可长期服用,甚至数年.服用异烟肼后迅速吸收渗入组织,对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过,对结核病灶有促进血管再生,能促使抗结核药物更易进入病灶.其主要副作用为精神兴奋和多发性末梢神经炎,据认为与维生素b6排出增加或干扰吡哆醇代谢有关,因此服异烟肼时应加服维生素b65~10mg, 可防止副作用的发生.服药时血清转氨酶可升高,但不造成肝脏损害.
(3)对氨柳酸(pas, 对氨水杨酸):对结核杆菌有抑菌作用.服药后1~2小时血浆浓度可达高峰,4~6小时后血中仅存微量.每日剂量为8~12g,分3~4次服用.此药单独应用效果较差,但能加强链霉素及异烟肼的抗结核杆菌作用,并能使抗药性延迟发生.因此在临床上采用两种或三种抗结核药物联合应用有利于发挥其治疗作用.主要副作用有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应,故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趋势.本品不宜与利福平合用.
(4)利福平 (rifampin,rfp):为半合成的口服广谱抗生素,对细胞内外旺盛生长的结核杆菌有强力杀灭作用,比链霉素,对氨柳酸,乙胺丁醇的作用更强,对耐药的结核杆菌亦有效.服药后2~4小时药浓度出现高峰,12小时后血清浓度仍较高.每日用量600~900mg,分1~2次空腹服用.与其他抗结核药物无交叉抗药性,同异烟肼或乙胺丁醇合用可相互增强作用.副作用很少,偶有消化道反应及皮疹.近年来发现少数病例有肝功能损害,血清转氨酶升高、黄疸等.
(5)乙胺丁醇(ethambutol,emb):对各型结核杆菌均有抑菌作用.口服2~4小时后血浆浓度出现高峰,24小时后由肾脏排出50%,少部分由粪便排出.肾功能正常者无蓄积作用.该药吸收及组织渗透性较好,对干酪纤维病灶也能透入.其毒性作用主要是球后视神经炎,出现视力模糊,不能辨别颜色 (尤其对绿色)或有视野缩小等,严重者可致失明.视神经炎是可逆性的,停药后多能恢复.毒性反应的发生率与剂量有关.一般用量为每日600mg,分3次或 1次口服,在此范围内产生毒性反应者较少.在治疗过程中应定期检查视力与辨色力.
(6)卡那霉素:系广谱抗生素,对结核杆菌主要是抑菌作用.口服不为胃肠道所吸收,一般用量为每天0.75~1.0g肌肉注射.注射后30~60分钟血内浓度达最高峰,能维持6小时左右,24小时内从尿液排出约90%.对链霉素、异烟肼和对氨柳酸耐药的结核杆菌应用卡那霉素仍有抑制作用.单独使用易产生耐药性.与链霉素之间有单向交叉耐药性,即耐链霉素的菌株可以对卡那霉素敏感,而耐卡那霉素的菌株对链霉素却不敏感.因此,只能在不可用链霉素或结核杆菌已耐药时方可考虑应用.其毒性反应主要是对第八对脑神经的损害,可致永久性耳聋,也可使细胞神经纤维退行性变.对肾脏有轻度损害,尿中可出现管型蛋白等.
(7)环丝氨酸 (cycloserine,seromycim):抗菌谱较广,对结核杆菌有制菌作用.但只对人类结核病有效,对动物结核病和试管中的结核菌作用不大.对异烟肼、链霉素、对氨柳酸耐药的结核杆菌用环丝氨酸有效.其作用相当于对氨柳酸,较链霉素为差.口服剂量每日不超过500mg,一般与异烟肼、链霉素合用.副作用较严重,主要影响中枢神经系统,如头晕、抑郁、惊厥、癫痫样发作等.
(8)吡嗪酰胺(pyrazinamide,pza):是一种新用的老药.70年代后发现口服吸收后产生吡嗪酸,对人型结核菌有效,可杀死深藏在细胞内的顽固细菌.耐药性表现很快,一般在用药后1~3个月即可发生.与利福平、异烟肼合用可缩短疗程.副作用为对肝脏有毒性,严重时可引起急性黄色肝萎缩.常用剂量每天1.5~2.0g.
除上述药物外,还有紫霉素(viomycin),乙硫异烟胺(ethionamide,1314)的用量为每日0.5~0.8g,分2~3次服用.氨硫脲(p- acetyl aminobenzaldebyde,thiosemica-rbazone,tb1)的每日用量为500mg, 分2次口服.卷须霉素(capromycin).结核菌放线菌素等抗结核药物,在必要时可考虑选用.
3.抗结核药的使用方法 在临床应用抗结核药的早期,一般都采用单药治疗,现在则主张两种或两种以上抗结核药联合应用.单药治疗的最大缺点是容易产生耐药,也容易出现毒性反应.若联合应用两种药物,耐药的出现时间可延长1倍,并用三种药物可延长3~4倍.
(1)抗结核药的选择与联合应用:抗结核药种类繁多,最理想的应该是对结核杆菌敏感,在血液中达到足以制菌或杀菌的浓度,并能为机体所忍受.以往将链霉素、异烟肼作为第一线药物,对氨柳酸作为第二线药物,其他则作为第三线药物.用药时首选的是第一、第二线药物,而三线药物只有在一线、二线药物无效或对其中某种药产生耐药性时,才考虑使用.但是现在对各种抗结核药的深入研究疗效观察,认为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素是抗结核的第一线药物.异烟肼杀结核杆菌力强,对细胞内外繁殖的结核杆菌均有杀灭作用,并能透进干酸性病灶及巨噬细胞内.利福平能在短期内杀灭分裂中的结核杆菌,并能进入肾空洞及巨噬细胞内.吡嗪酰胺在酸性环境中有更强的杀菌作用,能透入巨噬细胞内.巨噬细胞内的ph低,这正是吡嗪酸胺发挥杀灭细菌作用的场所.链霉素对分裂旺盛的结核菌有很好的杀灭作用,它能透进结核脓腔.
关于抗结核药的具体应用,现在均采用两种或三种抗结核药物的联合应用.在国外应用链霉素、异烟肼、对氨柳酸这三种重要的抗结核药的时代已逐步过去,代之以新的药物、新的联合.在国内这三种药物仍常被采用,但亦有被利福平取代之趋势,然而异烟肼在抗结核药中的地位并未变动.现在一般采用异烟肼和利福平两者联合,或利福平与乙胺丁醇联用.而链霉素、利福平、吡嗪酰胺或异烟肼、链霉素、利福平,或异烟肼、链霉素、乙胺丁醇或异烟肼、利福平、乙胺丁醇等三者联合应用亦常为临床所选用.
(2)抗结核药应用的疗程:随着新的有效抗结核药的不断出现,临床上抗结核药的治疗方法也有了明显改变.在治疗时必须坚持早期、联合、足量、足期和规律用药五项原则,才能取得最好的治疗效果.现在采用的治疗方案有以下几种:
长程疗法:关于抗结核药应用的时间,国内外大都采用长程疗法,持续服用18~24个月.最少要在1年以上.公认此法的疗效可靠,复发机会少.按照 lattimer肾结核分类的抗结核药治疗,在临床前期肾结核用药疗程1年,在单个肾小盏有典型的结核病灶需用药2年,而三个肾小盏或更广泛的结核病变者则需用药3年以上.petkovio主张单侧肾结核的治疗期应为2年,在双侧肾结核用药时间越长疗效越好,故建议需持续4~5年,甚至6年以上.而现在 toman认为有利福平和乙胺丁醇组成的“两期疗法方案”,为前期开始强化阶段1~3个月,应用异烟肼、利福平及乙胺丁醇或链霉素三种抗结核药联合服用,后期为继续阶段每4~12个月异烟肼及利福乎或乙胺丁醇两种抗结核药联合服用,如此使用,其疗效可显著提高,即使给药期在12个月以内亦可取得很好疗效.长程疗法的主要缺点是服药时间过长,致使患者不能坚持规则服用药物,常有漏服、加服、乱服等现象,致使细菌出现耐药,药物疗效降低,尿结核杆菌持续阳性或结核控制后又有复发.据国内报道规则抗结核治疗的成功率为90.3%,而不规则治疗的成功率为43.7%.
短程疗法:短疗程的基本目的是尽快杀灭结核病灶中的结核杆菌,使病变组织修复取得持久的临床治愈.近些年来出现了新的抗结核杀菌药物,因此抗结核的短程治疗才有可能.短疗程药物治疗肾结核的研究始于1970年,至1977年gow等的研究为确定短疗程药物治疗方案奠定了基础.现在短疗程为4个月,初两个月为吡嗪酰胺 25mg/(kg·d)(每日最大剂量为2g),异烟肼300mg/d, 利福平450mg/d,如肾脏和膀胱病变严重则可加用链霉素肌肉注射,每日1g;后两个月为异烟肼600mg每周3次,利福平900mg每周3次.gow 报告140例中除1例未按时服药而复发外,均获治愈,在服药2个月时尿结核菌均转为阴性,药物毒性反应轻微.但应注意异烟肼、利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用,当有黄疸及转氨酶升高时应停药,直至恢复正常后可再给药.dutt和sfead应用的短疗程为9月方案,使用异烟肼及利福平.第一个月为异烟肼 300mg, 利福平600mg为每日1次;以后8个月给异烟肼900mg和利福平600mg, 每周2次,可取得很好效果.总之短程疗法要取得成功,至少需要应用两个杀菌单元的药物,如异烟肼、利福平,再加上一种半杀菌单元药物,如吡嗪酰胺、链霉素等.概括短程疗法有以下优点:①治疗时间较长程疗法缩短一半或更多时间.②减少用药总量.③减少慢性药物中毒机会.④节约费用.⑤易取得病人合作,可规则服药.
由于结核杆菌生长繁殖有一定的规律性,需13/4~31/2天,同时结核杆菌在接触抗结核药后其生长受到抑制,如接触链霉素,吡嗪酰胺、利福平等,以后可使生长期延缓分别为8~10天、5~10天,及2~3天,因此抗结核药的应用可根据这些特点间歇用药,将给药时间间歇在1天以上,也可取得与连续长程疗法相同的效果.在国内一般在最初3个月内按长程疗法用药,以后再改用间歇用药治疗,但药物的用量与长程疗法相同,因此副作用较少,疗效也较好.
(3)抗结核药的停药标准 在抗结核药治疗过程中,必须密切注意病情的变化,定期进行各种有关检查,达到病变已经痊愈,则可考虑停止用药.目前认为可以停药的标准如下:
a.全身情况明显改善,血沉正常,体温正常.
b.排尿症状完全消失.
c.反复多次尿液常规检查正常.
d.24小时尿浓缩查抗酸杆菌,长期多次检查皆阴性.
e.尿结核菌培养、尿动物接种查找结核杆菌皆为阴性.
f.x线泌尿系造影检查病灶稳定或已愈合.
g.全身检查无其他结核病灶.
在停止用药后,病员仍需强调继续长期随访观察,定期作尿液检查及泌尿系造影检查至少3~5年.
(三)手术治疗 虽然抗结核药治疗在目前可以使大部分肾结核病人得以控制治愈,但是仍有一部分病人药物不能奏效,而仍需进行手术治疗.手术包括全肾切除、部分肾切除、肾病灶清除等几种方式,需视病变的范围、破坏程度和药物治疗的效应而选定.
1.全肾切除术
(1)全肾切除术适应证:①单侧肾结核病灶破坏范围较大在50%以上.②全肾结核性破坏肾功能已丧失.③结核性脓肾.④双侧肾结核,一侧破坏严重,而另一侧为极轻度结核,需将严重侧切除,轻度病变侧采用药物治疗.⑤自截钙化灰泥肾.
(2)肾切除术前、后的抗结核药应用:由于肾结核是全身结核病的一部分,是继发性的结核,更是泌尿系结核中的一部分,当肾切除术期间,可因手术的损伤使机体的抵抗力降低,致使肾结核以外的结核病灶造成活动或播散,因此在肾切除术前、后必须应用抗结核药予以控制.
1)肾切除术前抗结核药的术前准备:抗结核药在手术前准备所选用的品种和药用剂量,同一般抗结核治疗相同.但在使用方法和使用时间上有所不同.如异烟肼 100mg每日3次口服,链霉素0.5g,每天2次肌肉注射,利福平300mg每天2次口服,应用方法为每天应用,持续2周,而再手术.如果患者全身情况较差,或有其他器官结核,应酌情延长术前抗结核药的准备,有时术前用药可延长至3~4个月之久.术后仍需如此应用,直至术后体力恢复,约2周左右以后转入常规的抗结核治疗.
2)肾切除术后抗结核药的应用:就泌尿系结核而言,肾结核是其原发病灶,当病肾切除后,仅为将泌尿系的原发病灶切除,术后仍有残留的结核病变存在,这些残留的输尿管结核和膀胱结核或全身其他器官结核仍需要参照抗结核药的选择和长程或短程治疗方案按期应用,直至泌尿系结核彻底控制而停药.
2.部分肾切除术
(1)部份肾切除术适应证:①为局限在肾一极的1~2个小肾盏的破坏性病变,经长期的抗结核药物治疗而未能奏效.②1,2个小肾盏结核漏斗部有狭窄引流不畅者.③双侧肾结核破坏均轻而长期药物治疗无效.如果唯一的有功能肾脏需作部分肾切除手术时,则至少应保留2/3的肾组织,以免术后引起肾功能不全.
(2)部分肾切除术前后的抗结核药应用:由于抗结核药治疗往往收到良好效果,因此部分肾切除术较少进行,对于适合此项手术的病人应在较长时间的抗结核药准备后才能施行.一般术前准备用药需3~6个月.术前尚需再次造影检查,确立病变情况后再决定手术.
手术后因余留有部分肾脏和泌尿系器官的结核,故仍需继续使用抗结核药至少1年,以巩固疗效.
3.肾病灶清除术
(1)肾病灶清除术的适应证:为肾脏的实质中存在密闭的肾盏所形成的结核性空洞,常充满干酪样物质.抗结核药不能进入空洞,而空洞中仍有活动结核杆菌存在.因此须切开空洞,清除干酪样结核组织,腔内再用抗结核药.
(2)手术前后亦需较长时期的抗结核药应用,以防结核播散和术后巩固治疗.
(四)膀胱挛缩的处理 膀胱挛缩是结核性膀胱炎的严重后果,往往是在严重的膀胱结核愈合过程中逐步形成.治疗的方法有以下几种:
1.经肾切除或抗结核药治疗,结核病变控制后,设法扩大膀胱.在极个别挛缩较轻的病例,训练病人逐渐延长排尿相隔时间,使膀胱容量逐渐增大.能使用这方法的病例较少,挛缩严重者即不能采用.
2.药物治疗 由于严重膀胱结核的炎症与愈合过程交替进行,因此在泌尿系原发病灶处理后,应着手进行治疗.有作者介绍了愈创?(guaiazulene)、吡嗪酰胺 (za)、氧氯苯磺酸(clorpactin xcb)等治疗膀胱结核,扩大了膀胱容量,阻止挛缩的发生.氧氯苯磺酸是一种有效的杀菌剂,为冲洗膀胱利用其在水中能释放出次氯酸 (hypochlorous acid)达到杀菌目的,清除膀胱病灶内坏死组织,起扩创作用,对正常粘膜无任何损害,因此可使病灶痊愈,膀胱容量增加.但若膀胱已成疤痕收缩,虽经冲洗亦无法增大容量.lattimer 着重指出在局部冲洗时,尚需同时应用全身抗结核药治疗.
3.手术治疗 诊断明确的膀胱挛缩,容量在50ml以下,而不能应用保守治疗使膀胱容量扩大,则应考虑扩大膀胱的手术治疗.扩大膀胱的办法是采用游离的肠曲与膀胱吻合,以往是应用游离的回肠段,虽然游离回肠段的活动度较大,易于与挛缩膀胱进行吻合,但由于回肠扩大膀胱后不少病人会出现回肠段的扩张,失去张力,使尿液潴溜在扩大的膀胱内,不能排空,因此现在基本已不采用.目前一般均应用游离结肠段扩大膀胱.结肠的优点为收缩力较强.结肠应用的长度在12cm以内.与膀胱吻合的方法均采用猫尾式的吻合.若是患者在膀胱挛缩的同时有结核性输尿管口狭窄或输尿管下段结核狭窄,则应在扩大膀胱时将狭窄以上的输尿管切断,上端输尿管重新与游离结肠进行吻合.若膀胱挛缩的同时有结核性尿道狭窄存在,除非其狭窄能用尿道扩张等办法得以解决,否则挛缩膀胱不宜进行扩大手术,只能放弃应用膀胱而施行尿流改道为宜.
(五)对侧肾盂积水的处理 对侧肾盂积水需要处理时,必需对泌尿系统有一全面的了解,如肾盂积水的程度,输尿管扩张的状态,输尿管下端、输尿管口有无狭窄,膀胱有无挛缩,以及挛缩的程度等.最后选择正确的处理方案.一般的处理方案有下列几种:
1.对侧肾输尿管轻、中度扩张积水而合并膀胱挛缩:在处理上按照膀胱挛缩的手术治疗,应用乙状结肠段扩大膀胱并将输尿管与结肠进行吻合.
2.对侧肾输尿管轻、中度扩张积水而无膀胱挛缩(积水是由输尿管口或输尿管下段狭窄所致):在治疗上争取进行输尿管口扩张或切开术或输尿管下端狭窄部扩张.若扩张不能取得成功,则可考虑进行输尿管切断后与膀胱重新吻合术.
3.对侧肾输尿管重度扩张积水而致肾功能减退者:应行积水肾脏的引流手术.手术的方式有两种:
(1)暂时性肾造口手术:肾输尿管重度积水时可作肾造口手术.在造口引流尿液相当一段时间后,若扩张缩小,积水改变或消失,肾功能恢复正常,只可再作膀胱扩大手术输尿管移植于扩大膀胱的肠壁中.以后再拔除肾脏造口导管.
(2)永久性引流:若肾造口后积水并无改变,肾盂输尿管扩张亦不缩小,则可将肾造口的导管永久保留在肾盂内,长时期引流.若肾盂输尿管扩张积水严重而根本没有机会修复原来泌尿系的通道,则可直接进行永久性肾造口术,或者施行扩张输尿管的皮肤移植术或回肠膀胱术(bricker手术).考虑永久性引流而难以恢复正常的尿路排尿有以下几种病情:①并发严重尿道结核,估计难以修复使尿流通畅者.②膀胱挛缩极度严重,估计难以进行膀胱扩大者.③合并肠道结核、腹膜结核或其他肠道疾病者.④积水肾功能严重障碍,估计手术后难以恢复到能胜任轻微的电解质紊乱者.⑤患者一般情况很差而不可能再施行成型手术者.
(六)结核性膀胱自发破裂的处理 因为结核性膀胱自发破裂是肾结核晚期的严重并发症.往往在膀胱破裂以前患者有泌尿系结核的症状,而破裂后常为急腹症情况.如诊断不能明确则应及早剖腹探查以免贻误抢救时机.对于结核性膀胱自发破裂应尽早施行手术,修补膀胱的穿孔处,并作膀胱造口术.手术前后应常规服用抗结核药物.以后再根据肾结核的病变作进一步处理.
