肾结石西医治疗:
对症治疗:
1.解痉、止痛、补液、抗炎治疗.
2.排石治疗:结石直径<1.0cm,肾功能好,无合并感染,病程短,能活动的患者选用.
3.溶石治疗:服用药物,大量饮水,调节尿液ph值,控制饮食种类等方法.适合于尿酸盐及胱氨酸结石.
4.体外震波碎石术.
5.经皮肾镜取石,碎石术.
6.手术治疗:根据不同病情选用肾盂切开取石术,肾实质切开取石术,肾部份切除术,肾切除术,肾造瘘术和体外肾切开取石术等.
肾结石的碎、溶、排、防
肾结石的治疗,只有碎、溶、排、防四结合,才能取得满意的临床治疗效果.肾结石的治疗在没有体外碎石出现之前,对于一些比较疑难的病例,多采用手术方法进行解决,然而手术对于患者增加了经济负担,也加重了机体的损伤,特别是对一些肾功能尚好的患者,手术切口部位的疤痕是结石生成的良好温床.手术中产生的一些缝合线头,也易结石生成.虽然手术取石有这样那样的种种弊端,但是对一些肾功能不好,或有急性梗阻或化脓性感染者,手术又是挽救生命不可替代的方法.手术取石很多时候又无法一次取净.
1.急性肾绞痛的治疗
(1)对绞痛不严重的患者:可以即刻给予吲哚美辛(消炎痛)栓100mg,肛门内给药.急性梗阻时,肾盂内压力升高,刺激肾髓质合成前列腺素e2. 后者使肾血流量增加并抑制抗利尿激素,产生利尿作用,进一步增加肾盂内的压力,使输尿管结石在排出的过程中引起剧烈的绞痛.吲哚美辛(消炎痛)是一种非类 固醇类抗炎药物.静脉注射吲哚美辛后,一方面通过改善结石附近输尿管的尿流而降低压力;另一方面,它又是前列腺素合成的强有力的抑制剂,能抑制前列腺素 e2的合成以及前列腺素e2的作用,75%的患者在用药后约20 min内肾绞痛完全缓解.吲哚美辛口服后经肝脏处理,其抑制前列腺素e2合成的作用大大减弱.由于正常人直肠齿状线以下黏膜的静脉是直接回流进入下腔静脉 的,而齿状线以上黏膜的静脉是通过肠系膜下静脉回流进入门静脉的.吲哚美辛栓(消炎痛栓)在直肠内溶化并经黏膜吸收后直接进入体循环,即能发挥缓解肾绞痛 的作用. 口服黄体酮、硝苯地平(心痛定)等药物.黄体酮具有显著的持久止痛作用,一般用药后30 min大多数肾绞痛缓解,继续用药并能预防肾绞痛发作或明显减轻疼痛.口服硝苯地平5~10mg,每天3次,可使肾绞痛得到缓解.舌下含服作用较口服迅 速,绞痛发作时立即舌下含服,5 min后即能够缓解疼痛.硝苯地平用后不良反应一般较轻,初服者常见面部潮红,心悸,窦性心动过速.孕妇忌用.还可直肠内应用双氯芬酸(双氯灭痛)胶浆.
(2)绞痛较重时:可给予肌内注射阿托品0.5mg和(或)哌替啶50mg.可用哌替啶(50~100mg)、吗啡(10~15mg)肌内注射.然而,即便是静脉注射吗啡,在30 min时也只有36%的患者有效.
(3)输液利尿:一般可给输1000~1500ml液体,必要时还可以加用利尿药物[肌内注射呋塞米(速尿)20mg或静脉输入甘露醇250m1].
(4)对绞痛严重、药物治疗没有明显好转而诊断明确的输尿管结石患者,可急诊行体外冲击波碎石.对口服药物后症状不能得到控制;结石引起无尿(一般见于独肾)或合并感染;直径大于6mm的结石自行排出的可能性极小,应采取积极的方法治疗.
2.非手术治疗
尿石症的治疗方法很多,应根据患者的全身情况、结石部位、结石大小、结石成分、有无梗阻、感染、积水、肾实质损害程度以及结石复发趋势等来制订治疗方案. 在结石比较小、没有肾积水及其他并发症,估计结石可以自行排出的情况下,常先进行中西医结合治疗.大部分患者经中西医结合治疗后,结石会自行排出.对经过 一段时间治疗,结石仍未排出的患者,应采取其他治疗(如体外冲击波碎石)或及时进行手术治疗,以保护肾功能.对各种原因引起的代谢性结石应当根据具体情况 选择相应的药物治疗(如用药物降低血、尿中的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等).
(1)多发结石的治疗原则:
①对双侧肾结石,先处理肾功能较好的一侧结石;如两侧肾功能相似,则先处理容易手术的一侧肾结石.
②当同时有肾结石和输尿管结石时(同侧或双侧),一般先处理输尿管结石,然后再处理肾结石.
③上尿路和下尿路结石同时存在时,如下尿路结石并未造成梗阻,则先处理上尿路结石;如上尿路结石还没有影响肾功能,则可先处理下尿路结石.
(2)总攻疗法:“总攻疗法”是指在短时间里采用一系列的中西医结合手段,增加尿流量、扩张输尿管、增强输尿管蠕动,促使肾、输尿管结石排出的方 法.适用于直径<4mm的肾结石或输尿管结石.虽然“总攻疗法”一般费时较长,患者需耐受排石的痛苦,排石的效果并不肯定,近年来已极少有单位用此 方法治疗尿石症了,但在许多基层医疗单位仍不失为一种可行的治疗手段.
(3)高钙尿的治疗:
①多饮水:以增加尿量,降低形成结石成分的尿饱和度.
②调整饮食结构:主要是减少奶及奶制品、动物蛋白的摄入,多摄入含植物纤维素多的食物.
③噻嗪类利尿剂:噻嗪直接刺激远曲小管对钙的重吸收,促进钠的排泄,可使结石的形成降低90%,被广泛地用于复发性草酸钙结石患者.30%~35% 的患者中有副作用,其中大部分患者会因此而终止治疗.长期的噻嗪治疗可导致体液减少、细胞外容量减少、近曲小管对钠和钙的重吸收.噻嗪也促进甲状旁腺素对 增加肾钙重吸收的作用.噻嗪对肠道钙的吸收没有影响,而在肾性高钙尿患者则减少.
④磷酸纤维素钠:口服后能在肠道内与钙结合而降低肠钙的吸收.对于吸收性高尿钙症,可联合应用磷酸纤维素钠、补充镁及限制饮食中的草酸等方法,以减少尿钙、减少钙盐的结晶,又能保持骨密度及临床的疗效.
⑤枸橼酸盐:尿枸橼酸盐升高可使草酸钙饱和度下降,减少钙盐结晶和结石的形成.
⑥正磷酸盐:正磷酸盐能在肠道内与钙结合并减少其吸收.正磷酸盐能减少1,25-二羟维生素d31,25-(oh)2 vit d3的产生而不影响甲状旁腺的功能.在用正磷酸盐治疗的复发性结石患者中,缓解率为75%~91%.在用中性或碱性磷酸盐治疗时,尿磷的排泄明显增加,增 加尿中抑制作用.它禁用于磷酸镁铵结石患者.正磷酸盐还可引起胃肠道功能失调和腹泻.米糠能与肠道的钙结合并增加尿中的正磷酸盐,减少结石的复发.饭后口 服麸糠,可用于预防结石的发生.
⑦治疗高钙尿的原因:如对原发性甲状旁腺功能亢进进行手术治疗;对肾小管性酸中毒者的治疗原则是纠正酸中毒、及时补钾和对症处理以减少并发症;长期卧床的患者则需适当增加活动、保持尿液引流通畅、控制尿路感染.
(4)草酸钙结石的治疗,除多饮水、低草酸低脂肪饮食等外,还可选择以下药物治疗:
①枸橼酸盐:枸橼酸盐是预防复发性草酸钙结石的一种新的、有希望的方法,能显著增加尿枸橼酸盐的排泄,从而降低复发性结石发生率.它主要有两种制 剂:枸橼酸钠钾(多用于欧洲)和枸橼酸钾(多用于美国).近年的研究发现,枸橼酸钾能有效地治疗合并有低枸橼酸尿的含钙结石,其作用明显优于枸橼酸合剂, 并在临床中取代了枸橼酸合剂.
②镁制剂:适用于低镁尿性草酸钙肾结石,对缺镁的结石患者补充氧化镁或枸橼酸镁可以增加尿镁和枸橼酸盐的排泄,达到理想的镁-钙比例,降低尿草酸钙 的超饱和状态,降低复发结石的发生率.也可与磷酸纤维素钠合用治疗i型吸收性高钙尿.口服氧化镁及维生素b6可以完全阻止结石的形成.其他制剂有氢氧化 镁,其主要的副作用是胃肠道不适.
③磷酸盐:口服磷酸盐可增加尿磷酸盐的排出,通过降低维生素d而抑制肠道对钙的吸收,从而降低尿钙排出,并且增加草酸钙结晶抑制剂焦磷酸盐的排出,治疗含钙结石和高尿钙.
④磷酸纤维素钠:磷酸纤维素钠是一种离子交换剂.在大约85%的吸收性高钙尿和复发性肾结石患者中磷酸纤维素钠能降低钙在胃肠道内的吸收.磷酸纤维 素钠在一些患者中可引起恶心和腹泻,也会减少镁的吸收.通过限制肠道内草酸钙的形成增加草酸盐的吸收,这也就增加了尿草酸的排泄.在肠道钙吸收正常的患者 中,可引起钙的负平衡并刺激甲状旁腺.
⑤乙酰半胱氨酸:乙酰半胱氨酸能抑制th黏蛋白的聚合、减少草酸钙晶体含量、预防肾结石的形成.口服乙酰半胱氨酸能使尿中的大晶体团块明显减少,降 低了尿石形成的危险.乙酰半胱氨酸的副作用很小.
其他药物还有考来烯胺(消胆胺)、牛磺酸、胆绿醇、葡萄糖酸镁等.对饮食草酸盐及其前体过量的患者,应需避免摄入富含草酸及其前体的食物和药物.维生 素b6缺乏时,人体内的乙醛酸不能转变为甘氨酸,而经氧化转变成草酸.对由此引起的高草酸尿,可给予小剂量维生素b6.
(5)尿酸结石的治疗:尿酸结石占所有肾结石的50%~60%.75%~80%的尿酸结石是纯结石;其余的结石含草酸钙.男女发病率相等.治疗的目的是降低尿中尿酸的浓度.主要的措施有:
①增加液体摄入:大量饮水以增加尿量,保证24h尿量超过1500~2000ml.
②控制饮食:限制饮食中的嘌呤.主要限制红色肉类、动物内脏、海产品、禽类和鱼的摄入.
③碱化尿液:服用碱性药物以碱化尿液致尿ph在6.5~7.0之间,可增加尿酸的溶解度.首选枸橼酸钾,其次是枸橼酸合剂和碳酸氢钠.也可用5%碳酸氢钠或1.9%乳酸钠溶液静脉滴注,后者应用较多,效果满意.碳酸氢钠的副作用有胃肠气胀.
④别嘌醇:别嘌醇能抑制黄嘌呤氧化酶、阻止次黄嘌呤和黄嘌呤转化为尿酸.如果患者有高尿酸血症或尿尿酸排泄大于1200mg/d,可给予别嘌醇.别嘌醇的副作用有皮疹、药物热或肝功异常.经过碳酸氢钠或别嘌醇治疗可使尿酸结石部分或完全溶解.
(6)感染结石的治疗:感染结石约占所有结石的2%~20%.它可分为两种:一种是由尿路感染而形成的结石;一种是因其他成分的结石继发感染而形成 的结石.前者是真正的感染结石.其成分主要是磷酸镁铵及尿酸铵,也可混合有碳酸钙.后者核心的成分多为尿酸及草酸钙,结石的外层则为磷酸镁铵及尿酸铵.
感染结石的治疗原则是彻底清除结石和根治尿路感染.对感染性结石的药物治疗主要包括以下几个方面:
①治疗感染:首先应根据细菌培养及药物敏感试验,选择合适的抗生素.由于停留在晶体表面或晶体之间的细菌在停用抗菌药物后还有可能再感染.因感染结 石而行手术治疗的患者中,40%以上术后存在持续尿路感染,故应长期用药.应用抗菌药物治疗后,尿中细菌的菌落如从107降至105,可使尿素酶的活性降 低99%.
②使用尿素酶的抑制剂:应用尿素酶的抑制剂可以阻止尿素的分解,从根本上防止感染结石的形成.乙酰氧肟酸(acetohydroxamic acid)是尿素酶的有力的不可逆的竞争性抑制剂,能预防磷酸镁铵和碳酸磷灰石结晶的形成.口服后能很快被胃肠道吸收,1h后达到最高浓度.副作用为深静 脉血栓、震颤、头痛、心悸、水肿、恶心、呕吐、味觉丢失、幻觉、皮疹、脱发、腹痛和贫血.乙酰氧肟酸妊娠妇女禁用.对感染结石而禁忌手术的患 者,griffith推荐同时应用乙酰氧肟酸与抗生素.尿素酶的其他抑制剂包括:羟基缬氨酸(hydroxyurea)、丙异羟肟酸 (propionohydroxamic acid)、chlorobenzamidoacetohydroxamic acid、nicotinohydroxamic acid、flurofamide等.
③溶石治疗:溶石治疗是通过各种管道(如输尿管导管、经皮肾造瘘管、术后留置的肾造瘘管等)向肾盂、输尿管内注入溶石药物来达到溶石的目的.进行溶 石治疗前应尽可能彻底清除结石碎片,以减少溶石的困难.进行溶石治疗必须具备以下条件:a.尿液应是无菌的,必须在尿路感染得到完全控制后才能应用灌洗溶 液,以免在溶石过程中大量细菌释放出来而引起尿路感染;b.溶石液体的流进及流出应当通畅;c.肾盂内压力维持在2.94kpa(30cmh2o);d. 没有液体外渗,如有液体漏出,则应停止灌洗;e.要监测血清中镁的水平,避免发生高镁血症.等渗的枸橼酸液在ph4.0时能溶解磷酸钙和磷酸镁铵,形成可 溶性的枸橼酸钙复合物.可应用溶肾石酸素(hemiacidrin),但毒性大,甚至可引起死亡.肾盂首先用无菌生理盐水以120ml/h的速度,如灌洗 24h后,如无异常,才可开始进行溶石治疗.溶石期间,患者如出现发热、腰痛、血肌酐、血镁、血磷升高等情况,即应停止灌洗.
④酸化尿液:酸化尿液可以增加磷酸镁铵和碳酸磷灰石的溶解度,从而使磷酸镁铵结石部分或完全溶解.同时还能增加抗生素的作用.主要的药物有维生素c 和氯化铵.对巨大的感染结石,可行开放手术治疗.也可采用经皮肾取石术治疗铸型结石以取代开放手术.对有漏斗部狭窄或肾内解剖畸形的患者可行防萎缩的肾切 开取石术.体外冲击波碎石(eswl)比经皮肾取石术损伤小.据统计,对大的铸型结石,结合应用经皮肾取石和eswl是最有效的方法.但50%以上的患者 在随访10年以上时有复发.如用开放手术加药物溶石,则平均随访7年,仅个别患者复发.
(7)胱氨酸结石的治疗:治疗的目的是使尿中胱氨酸的浓度低于200mg/l.对胱氨酸结石的治疗可以采取下列措施:
①减少含胱氨酸食物的摄入:胱氨酸是由必需氨基酸甲硫氨酸代谢而来的,应限制富含甲硫氨酸的食物(如肉、家禽、鱼、奶制品),以减少胱氨酸的排泄. 由于胱氨酸是一种必需氨基酸,对生长期的儿童不宜过于限制,以免对大脑以及生长造成一定的影响.严格限制钠的摄入也有利于降低胱氨酸的尿中浓度.
②增加液体的摄入:1l尿大约能溶解250mg胱氨酸,应均匀地饮水以达到整天均匀地排尿(尤其夜间要有足够量的尿),并使24h尿达到3l.
③口服碱性的药物:碱化尿液至尿ph>8.4,是一个非常重要的措施.同时增加液体摄入,可以增加胱氨酸在尿中的溶解度,不仅能预防新的结石形成,而且能使已经形成的结石溶解.碳酸氢钠和枸橼酸钾最常用于碱化尿液.乙酰唑胺能通过抑制碳酸酐酶而增加碳酸氢盐的排泄.
④口服降低胱氨酸排泄的药物:如青霉胺(d-青霉胺)(每增加青霉胺剂量250mg/d,可降低尿胱氨酸浓度75~100mg/d)、n-乙酰 -d-l-青霉胺、乙酰半胱氨酸、α-巯丙酰甘氨酸等.这些药物能与胱氨酸中的巯基(-sh)结合而增加其溶解度.也可口服谷酰胺降低胱氨酸的浓度.α- 巯丙酰甘氨酸(mpg)能与胱氨酸结合形成可溶性复合物,使尿胱氨酸浓度低于200mg/l.但它的毒性比青霉胺低.卡托普利通过形成卡托普利-胱氨酸的 二硫键复合物使溶解度增加200倍.应当指出的是,这些药物都有一定的副作用,服用时如出现副作用,应及时停药并作相应处理.
⑤大剂量维生素c:其作用是使胱氨酸转变为溶解度较大的半胱氨酸.其副作用是会增加草酸的形成而出现高草酸尿.
由于胱氨酸结石是一种遗传性疾病,必须坚持长期治疗.如上述措施无效而结石且引起肾功能损害,应及时进行手术治疗.必要时可在手术的同时放置肾造瘘管以供今后溶石治疗时用.可用于溶石的药物有碳酸氢钠、n-乙酰半胱氨酸、氨丁三醇、青霉胺(d-青霉胺).
对胱氨酸结石用超声碎石和体外冲击波碎石治疗的效果不佳.这是因为胱氨酸是有机物质,晶体间结合牢固,对超声和体外冲击波都不敏感的缘故.另一方 面,胱氨酸结石一般体积比较大,常为多发结石和铸型结石,勉强碎石不仅费时,排石也费时.碎石不彻底或排石不完全都有可能在肾脏内遗留结石碎片,并成为复 发结石的核心.因此,对胱氨酸结石应采用多种方法综合治疗.
(9)体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,eswl):是20世纪80年代的新技术,曾被誉为“肾结石治疗上的革命”.20多年来,随着碎石机的更新换代和碎石经验的积 累,现在肾、输尿管和膀胱结石均可进行体外冲击波碎石.
eswl的适应证:对肾结石,应为直径≤2.5cm、不透x线的单发性或体积与之相当的多发肾盂或肾盏结石.据统计,大约70%以上的肾结石可采用 eswl的方法进行治疗.直径>2.5cm的结石,碎石前最好先放置双j导管.碎石前均应经造影确定患侧肾脏功能良好、结石下方的尿路是通畅的. eswl如能与经皮肾镜、开放手术等措施相结合,相互取长补短,可以取得更为理想的疗效. eswl的禁忌证:随着eswl的适应证的不断扩大,禁忌证在逐步缩小.妊娠是目前惟一绝对禁忌证.结石下方尿路的梗阻、尿路感染、心血管疾病等都成为相 对禁忌证,经过适当的治疗后即可进行eswl.但对凝血机制障碍、严重的心血管疾病、肾功能障碍、极度肥胖及巨大而复杂的结石仍不适宜进行eswl.
此外,体积特别大的肾结石由于形成的时间比较长,往往同时有各种合并症(特别是合并感染等),单独采用上述的任何一种治疗方法都不能解决问题.即使 采用开放手术也不一定能将结石取净,有时还有可能因严重出血而不得不切除肾脏.最近,国外提出一种所谓的“三明治”治疗方法.即先采用经皮肾镜超声碎石术 将结石的主体粉碎,尽可能把结石碎片冲洗干净,但仍保留手术时使用的隧道;接着用体外冲击波碎石将剩余的结石碎片击碎,待其自然排出;最后再通过隧道把不 能排除的碎片用经皮肾镜取出.madbouly等对eswl患者作了快速(每分钟120次)及慢速(每分钟60次)的比较.认为慢速的eswl似乎更有 效.慢速需要的冲击波的总数比快速的少、但治疗的时间长、成功率明显增高.
eswl的并发症主要有:
①石街形成:体积较大的肾结石在碎石后可以形成“石街”.它主要有3种情况:a.较大的结石碎块在输尿管堵塞,使随后的细小碎沙不能排出;b.大量细小的结石碎片排出过快造成堵塞;c.输尿管内多个较大的结石碎粒形成堵塞.
②出血:eswl后很少引起出血.大多数情况下出血的程度较轻,短期内多可自愈.临床上表现为血尿、肾实质及肾周出血、皮肤出血及消化道出血及咯血等.
③高血压:多数患者在eswl后会有短期的血压升高,大多能自行恢复正常.
3.手术治疗
尽管现在由于药物治疗、eswl等方法的应用,绝大多数肾结石患者已不需要进行手术治疗了.随着微创手术技术的不断普及,开放手术的机会也大大减少.
(1)肾结石手术治疗的适应证:
①较大的肾盂、肾盏结石(如直径大于3cm的结石或鹿角型结石):这些结石也可采用腔内泌尿外科手术的方法和体外冲击波碎石的方法治疗.
②肾盂、肾盏内的多发结石:手术对一次性取尽结石比较有把握.
③已有梗阻并造成肾功能损害的肾结石(如肾盏颈部有狭窄的肾盏结石、有肾盂输尿管交界处狭窄肾盂结石、有高位输尿管插入畸形的肾盂结石等):对结石梗阻所致的无尿,应及时手术解除梗阻、挽救肾功能.
④直径>2cm或表面粗糙的肾结石以及在某一部位停留时间过长估计已经形成粘连、嵌顿的结石.
⑤对肾脏有严重并发症、全身情况不佳的患者:应选择手术治疗,以缩短治疗周期.
⑥一些多次体外冲击波碎石治疗未获成功或采用其他取石方法失败的患者.
(2)主要的开放手术方法:对有适应证的患者,应根据结石所在的部位、结石的大小、形态、数量;肾脏、输尿管的局部条件来决定手术治疗的方法.
①肾盂切开取石术:适用于较大的肾盂结石或肾盂内的多发结石.
②肾实质切开取石术:适用于鹿角形肾盂肾盏结石或肾盏内的多发结石、经肾盂无法取出或不易取净的结石.为了减少出血,一般选择在肾实质最薄的部位或离结石最近的部位切开肾实质.必要时还要采取暂时阻断肾脏血流、局部降温的方法来减少出血.
③肾部分切除术:对于局限于肾上盏或肾下盏的多发结石、特别是肾盏颈部有狭窄时,采用肾切开取石或肾盂切开取石都不能顺利取出结石时,可行肾部分切除术,将肾上极或肾下极连同结石一并切除.
④肾切除术:对一侧肾或输尿管结石梗阻引起的严重肾积水,肾皮质菲薄;合并感染并导致肾积脓,肾功能完全丧失者.如果对侧肾功能正常,可施行肾切除手术.
⑤甲状旁腺切除术:对原发性甲状旁腺功能亢进引起的结石,如是由腺瘤或腺癌引起的,就应行手术完整地切除;如果是由甲状旁腺增生引起的,就应切除4个甲状旁腺中的3个或3.5个腺体.
4.腔内泌尿外科手术
(1)经皮肾镜碎石术:经皮肾镜碎石术适用于体积较大的肾结石、铸型结石、肾下盏结石、有远段尿路梗阻的结石以及其他治疗方法(特别是体外冲击波碎 石)失败后的结石.最适合经皮肾镜碎石的是身体健康、较瘦、直径大于2cm的单发结石,位于轻度积水的肾盂中或扩张的肾盂内的结石.对大的铸型结石采用经 皮肾镜取石和体外冲击波碎石联合治疗,效果也很满意. 经皮肾镜碎石术的禁忌证包括:全身出血性倾向、缺血性心脏疾患、呼吸功能严重不全的患者,过度肥胖、腰肾距离超过20cm,不便建立经皮肾通道者,高位肾 脏伴有脾大或肝大者,肾结核,未纠正的糖尿病,高血压,肾内或肾周急性感染者,严重脊柱后凸畸形等患者均不能作经皮肾镜取石,孤立肾患者不宜进行经皮肾镜 碎石.
①超声碎石是利用超声换能器的压电效应将电能转换成声能,再沿着硬性探条传导至顶端,当探条顶端接触到结石时,超声波的高频震动能把结石碾磨成粉末状小碎片或将结石震裂.
②液电碎石是通过放置在水中的电极将储存在电容器中的高压电能在瞬间释放出来,使电能转变为力能,直接将结石击碎.液电的冲击力很强,碎石效果好.
③气压弹道碎石是模仿气锤的作用原理,利用压缩气体产生的能量推动手柄内的子弹体,在弹道内将能量传递到探杆,探杆尖端与结石反复撞击,将结石击碎.
④近年来用于泌尿系统碎石的激光器为最新研制的钬激光(holmirm laser).钬激光是稀有元素钬产生的脉冲式激光,波长2140nm,恰好位于水的吸收范围,峰值功率瞬间可达上千瓦.钬激光可通过直径为 320~550um低水含量的石英光导纤维发射激光.通过内镜直抵结石将其粉碎,为多数泌尿系结石首选的体内碎石方法.与气压弹道碎石等体内碎石机相比 较,钬激光碎石术的有效率及安全性明显提高,与传统的激光相比,钬激光有明显优势.钬激光除可用于碎石外,还具有切割汽化软组织、凝固止血功效.对于时间 长、炎症反应重、已经形成包裹的结石可以先汽化包裹的软组织,再粉碎结石.钬激光可以粉碎包括胱氨酸结石、一水草酸钙结石在内的各种成分结石.
⑤电子动能碎石,电子动能碎石机由主机、手柄和脚踏开关3部分组成.其工作原理与气压弹道碎石机极其相似,它通过引发小金属探针类似的撞击运动来击 碎结石.所不同之处是,电子动能碎石是通过手柄中的磁芯按照电磁原理产生的能量形成高速短距离直线运动,来回反弹直接撞击金属探针,产生陡峭的动能冲击 波,并通过探头传递到结石,将结石击碎.经皮肾镜碎石成功率高,治疗肾结石可达98.3%,并有痛苦小、创伤小、适应范围广、患者恢复快等优点.它的主要 并发症有术中及术后出血、肾盂穿孔、邻近脏器损伤、感染、肾周积尿等.
(2)化学溶石疗法:它包括两个方面,一是通过口服药物的方法来溶解结石;二是通过各种途径将导管放到结石近段的尿路(主要是肾盂和膀胱),经过导管注入溶解结石的药物,使药物与结石直接接触来达到溶石的目的.
临床上口服药物主要用于治疗尿酸结石和胱氨酸结石.经过导管注入溶解结石的药物主要有renacidin溶肾石酸素、碳酸氢钠sodium bicarbonate、edta依地酸等.应根据不同结石的理化性质来选择相应的药物,如renacidin是酸性溶液(ph3.9)可与结石中的钙结 合形成枸橼酸钙复合物,主要用于治疗感染性结石;碳酸氢钠和edta均为碱性药物,用于治疗尿酸结石和胱氨酸结石.
肾结石中医治疗:
结石患者应用中药治疗,尚须注意以下几点:
1、把握中药排石疗法的适应症,运用排石疗法的条件是:(1)结石直径小于1.0厘米,形状规则,表面光滑,并且与肾盂肾盏无黏连而游离于腔内者;(2)泌尿道无明显畸形、狭窄和感染;(3)无严重肾积水,肾功能尚好者;(4)青壮年体质好,能配合大量饮水及参加有利排石的体育活动.只有充分了解用排石药的条件,患者才能对多种治疗手段作出最佳的自我选择.
2、服排石药应注意多饮水、勤活动 服药期间应大量饮水,每日2000~3000毫升,尽可能使尿量达到每日2000毫升以上.这样可稀释尿液,减少尿盐沉淀,有利于结石排出.要鼓励自己多跳、多跑,常做体操,促使结石移动、下降,以利自行排出.
3、治疗期间不可忽视饮食宜忌 尿结石病人的饮食原则倾向于低动物蛋白、高维生素的素食.对结石合并痛风者应限制肉类,忌食动物内脏,每日蛋白质摄入量以不超过90克为宜;少食菠菜、香菇、菜花,多进食水果.尿液的碱化在尿酸结石的预防和治疗中有重要意义,宜选食碱性蔬菜和水果,使尿液ph值保持在6.2~6.5的范围内.
中医的治疗是辨证施治,根据以上症状分析我们医师应该帮助患者解决的问题是;
1:控制肾盂、膀胱、尿道感染、
2:止痛,消除患者发病时症见肾绞痛、膀胱、生殖器、大腿内则、及同侧睾丸的疼痛.
3:排石,只有控制肾盂、膀胱、尿道感染、才有利于帮助排石.
(1)临床中应用“三金排石汤”治疗肾结石,效果很好,介绍如下,供大家临床中参考.
方药组成:鸡内金30g,金钱草30g,海金沙(兑服)20g,篇蓄15g,瞿麦15g,滑石15g,车前子(包煎)15g,丹参10g,王不留行10g,赤芍10g,陈皮12g,枳壳10g,芒硝(冲服)10g,牛膝15g,甘草6g,虎杖30g,琥珀(研末兑服)3g.
随症加减:血尿加小蓟、生地;刺痛加元胡、三七粉;发热加双花、公英、黄柏;肾虚加枸杞子、山萸肉.此方每日1剂,水煎500ml左右,分2次服,服后大量饮温开水,并加强跳跃活动,6剂为1疗程,每服1疗程,休息3天.如未见结石排出,可继续服第2疗程.因为经常做些幅度大的运动对排石也好,一定要多喝水.
方解:该方具有清热利尿,通淋排石,兼行气软坚,活血化瘀的功效.其中鸡内金、金钱草、海金沙能通淋化石,其中金钱草可以增加输尿管动作电位,并有利尿效果,有利于推动输尿管结石下移,促进结石排出;篇蓄、瞿麦、滑石、车前子利尿通淋,虎杖,丹参、赤芍、王不留行能活血化瘀,陈皮、枳壳行气,芒硝泻下、‘能化七十二石’,甘草缓急,琥珀活血散瘀、止血开窍、为利水祛浊之要药,配合牛膝引石下行.诸药合用,能增加排尿量,加快输尿管的蠕动频率,使结石排出.
(2)湿热型:血尿,伴腹部绞痛,尿急,尿痛,尿频,口苦咽干,少腹拘急,舌质红,苔黄腻,脉弦滑.
治法:清热利湿,通淋排石.
方药:八正散(<太平惠民和剂局方>)加味.
木通9克,车前子15克(包煎)萹蓄12克,瞿麦12克,滑石15克,大黄6克(后下)山栀12克,甘草梢6克,金钱草60克,海金沙30克(包煎),鸡内金20克,槐花9克,仙鹤草15克.
方义:木通,车前子,萹蓄,瞿麦,滑石通淋利湿:大黄,山栀,甘草梢清热泻火.槐花,仙鹤草凉血止血:金钱草,海金沙,鸡内金排石消坚,诸药配伍湿热之邪既清,结石得排,则诸证可除.
(3)气滞血瘀型:血尿,小编刺痛,肾区有叩击痛,胸肋胀满,舌质暗或有瘀斑,脉弦涩.
治法:活血理气,通淋排石.
方药:桃红四物汤(<医宗金鉴>)加减.
桃红12克,红花12克,川芎9克,当归尾12克,牛膝9克,金钱草30克,海金沙15克(包煎),滑石15克,鸡内金9克,车前子15克(包煎)木桶9克,冬葵子12克,泽泻9克,川楝子9克,乌药9克.
方义:桃仁,红花,川芎,当归尾,牛膝活血化瘀:川楝子,乌药行气导滞:车前子,木通,冬葵子,泽泻,滑石通淋利水,以上诸药合用可化瘀血,利小便,加上现代医学检测有排石作用的金钱草,海金沙,鸡内金,则本病可愈.
(4)肾阴虚型:血尿不止,少腹胀满,腰膝酸软,头晕耳鸣,潮热盗汗,舌质红,苔少,脉细数.
治法:滋阴降火,通淋排石.
方药:补肾排石汤(经验方).
知母12克,黄柏12克,熟地12克,山萸肉6克,泽泻112克,金钱草30克,海金沙15克(包煎)鸡内金9克,车前子15克(包煎)木通9克,甘草梢6克,黄芪15克,当归12克.
方义:知母,黄柏滋阴降火:熟地,山萸肉补益肝肾,黄芪,当归补气养血,车前子,木通,泽泻,甘草梢利水通淋:金钱草,海金沙,鸡内金排石消坚:本病由于慢性失血而致阴虚火旺,火旺又灼伤阴液,故用滋阴法,壮水以致阳光,清热通淋,尿畅而血止,排石.
肾结石1号化石草、滑石、车前子、冬葵子、海金沙、王不留行、鸡内金等<化石秘方一号>
