溃疡性结肠炎患者,先天性胆管囊肿病人,有胆道手术史的病人.

无传染性

进行性黄疸是胆管癌的主要症状(80%~90%),其他如体重减轻,身体瘦弱,肝脏肿大,有时并能触及肿大的胆囊,均为本病常见的症状.
1、临床表现
主要为伴有上腹部不适的进行性黄疸,食欲不振,消瘦,瘙痒等,如合并胆结石及胆道感染,可有发冷,发热等,且有阵发性腹痛及隐痛,如位于一侧肝管癌肿,开始常无症状,当影响至对侧肝管开口时,才出现阻塞性黄疸,如胆管中部癌不伴有胆石及感染,多为无痛性进行性阻塞性黄疸,黄疸一般进展较快,不呈波动性,检查可见肝肿大,质硬,胆囊不肿大,如为胆总管下端部,则可扪及肿大的胆囊,如肿瘤破溃出血,可有黑便或大便潜血试验阳性,贫血等表现.
(1)症状:
①黄疸:为最常见的症状,约占36.5%,黄疸是胆道阻塞的结果,多呈进行性加深,其程度与梗阻部位和程度有关,肝外胆管梗阻时黄疸较深,肝内胆管分支受阻时黄疸较浅,完全性胆管阻塞时黄疸较深,不完全性胆管阻塞时黄疸较浅,偶尔胆管的炎症,痉挛以及肿瘤脱落和乳头型的肿瘤偏位,可使黄疸有所波动,中下段胆管癌常表现为无痛性胆汁淤积性黄疸,患者尿色深黄或呈茶色,大便变浅或为陶土色.
②腹痛:可呈进食后上腹部轻度不适,或剑突下隐痛不适,或背部疼痛,或右上腹绞痛,系神经侵犯的表现,可出现于黄疸之前或黄疸之后.
③发热:多为梗阻胆管内炎症所致,发生率较低.
④其他:可有食欲不振,厌油,乏力,体重减轻,全身皮肤瘙痒,恶心呕吐等伴随症状,或癌肿的非特异性症状,少数可有门脉高压症状,系癌肿浸润门静脉所致.
(2)体征:
①肝脏肿大:80%以上的患者有肝大,多为肝内胆汁淤积所致.
②胆囊肿大:如癌肿发生于三管汇合处以下部位,可触及肿大的胆囊.
③腹水:晚期因腹膜侵犯,或侵犯门静脉,导致门脉高压,可出现腹水.
2、癌肿的位置与临床表现
具体的临床表现,将视癌肿的位置及病程之早晚而有所不同.
(1)位于胆总管末段壶腹部的癌肿
以胆总管及胰管的阻塞为突出症状,且由于癌肿崩溃可有肠道出血及继发贫血现象,患者常有进行性黄疸及持续性背部隐痛,但如胆管内并有结石,疼痛也可呈绞痛状,由于胰管有时受到阻塞,可能影响胰腺的内分泌而有血糖过高或过低现象,更可能因外分泌的缺失导致脂性腹泻,因胆管受到阻塞,也将影响到脂性食物的消化,由于胆,胰管同时受阻塞,磁共振胰胆管造影(mrcp)检查可有典型的“双管征”,并时常有胆囊胀大和肝脏肿大,壶腹部癌肿病灶很小时即可出现黄疸,且极易发生溃疡出血,粪便可呈柏油样而贫血严重,故凡患者有进行性黄疸,经常有肠道出血,且有顽固的脂性腹泻者,极有可能是壶腹部癌.
(2)位于壶腹部与胆囊管之间的胆总管癌
症状与胰头癌相似,但因胰管并未受累,临床上应无胰腺内分泌和外分泌紊乱现象,如患者以往未有慢性胆囊炎,则胆囊将显著扩大,符合courvoisier定律.
(3)位于肝总管内的癌肿
黄疸极为显著,肝脏肿大亦极明显;胆囊则不肿大,有时仅含黏液及白胆汁.

1.实验室检查
血总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷胺酰转移酶可显著升高.转氨酶一般轻度异常,这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有助于与病毒性肝炎相鉴别.凝血酶原时间延长.部分患者ca19-9、cea可升高.
2.影像学检查
影像学检查可以有助于明确胆管癌的诊断,了解有无转移灶及评估肿瘤可否切除.
(1)超声显像检查
b超检查简便、快捷、准确、花费少,可发现:①肝内外胆管扩张;②显示胆道的梗阻部位;③梗阻的性质.超声检查是梗阻性黄疸的首选检查.
内镜超声可以避免肠气的干扰,超声探头频率高,可以更清晰、显示肝外胆管肿瘤.它对中下段胆管癌和肝门部胆管癌的浸润深度断的准确性较高.还能判断区域淋巴结有无转移.引导下可以做直接胆道造影,也可以穿刺抽取胆汁测定ca19-9、cea和做胆汁细胞学检查.在超声引导下还可以穿刺病变组织做组织学检查;也可以抽取梗阻部位胆汁做脱落细胞检查.
(2)经皮肝穿刺胆道造影(ptc)
ptc可清晰地显示肝内外胆管树的形态、分布和阻塞部位.该检查是侵袭性的操作,术后出血和胆漏是较常见和严重的并发症.
(3)内镜逆行胆胰管造影(ercp)
ercp不宜作为胆管癌的常规检查,甚至是相对禁忌的.对高位胆管癌,经皮肝穿刺胆道造影可以显示胆管癌的部位,也可以置放内支撑导管减黄.ercp对下段胆管癌有诊断意义,有助于与十二指肠乳头肿瘤、胰头癌相鉴别.
(4)ct检查
ct能较准确显示胆管扩张和梗阻部位、范围,对确定病变的性质准确性较高,三维螺旋ct胆道成像(sctc)有代替ptc、ercp检查的趋势.
(5)磁共振胆胰管成像(mrcp)
mrcp检查,是一种无创伤性的胆道显像技术.可以详尽地显示肝内胆管树的全貌、肿瘤阻塞部位和范围、有无肝实质的侵犯或肝转移,是目前肝门部胆管癌理想的影像学检查手段.
(6)核素显影扫描
使用99m锝ehida静脉注射,然后用γ相机连续摄影,可获得胆道的动态图像,对病人无损害,方法简单.
(7)选择性肝动脉造影和门静脉造影
主要目的是了解门静脉及肝动脉与肿瘤的关系及受侵犯情况,帮助术前对肿瘤的可切除性做出评估.数字减影造影(dsa)可以显示肝门部入肝血流与肿瘤的关系,对胆管癌的扩大根治术有意义.

诊断
凡40岁以上的黄疸患者,或有原因不明的上腹部不适,胀痛,纳差等消化系症状,肝脏肿大伴或不伴胆囊肿大,均应怀疑胆管癌而进行进一步b超,ct,mri,ercp,超声内镜,胆道镜,ptc,低张十二指肠造影术,或选择性血管造影检查可以确诊.
总的说来,黄疸虽然是本病的明显症状,但其正确诊断常有困难,易与胆总管结石混淆,特别是黄疸出现前的明确诊断实为不易,常需对有上腹部隐痛不适或有梗阻性黄疸者作全面仔细的检查分析方能作出较为正确的诊断,有时尚待剖腹探查后方能明确真相,以往的文献统计术前诊断正确者仅占病例的1/3,但近年来随着影像学诊断技术的发展和改进,其术前正确诊断率则大为提高,重要的是应对有可疑的患者及时选取相应的检查,这样可对该病做出较为早期的诊断和治疗.
胆管癌结合临床表现,实验室及影像学检查可作出初步诊断.
胆管癌的特点是:①腹痛比黄疸明显;②夜间痛、静息痛为主;③alp、γ-gpt早期显著升高;④b超和ct可见阻塞上端胆管扩张,很少见到肿块;⑤直接胆道造影可见特异的胆管阻塞影像.
肝外胆管癌术前诊断目的包括:
①明确病变性质;②明确病变的部位和范围;③确定肝内外有无转移灶;④了解肝叶有无萎缩和肥大;⑤了解手术切除的难度.
鉴别诊断
胆管癌需与下列良恶性疾病相鉴别.
1、胆管良性疾病
(1)胆管良性肿瘤:在病史,体检和直接胆道造影中,胆管良恶性肿瘤的鉴别很难,一般需依赖于组织学,细胞学检查,但如术前发现转移病灶者肯定为恶性.
(2)胆总管结石:病史较长,多有发作性腹痛史,黄疸也多为间歇性,有明显的症状缓解期,疼痛发作时常伴有不同程度的胆管炎表现,如发热,寒战,血象增高,局限性腹膜炎体征等,在胆道造影中可见到结石透亮影和杯口状影,且胆管壁光滑,但与息肉型胆管癌的鉴别较难,胆道镜检查有助于诊断.
(3)mirrizzi综合征:胆道造影术可见肝总管右侧受压影,其边缘光滑,b超可见胆囊管内嵌顿的结石,术中不能肯定者可行胆管组织学检查.
(4)良性胆道狭窄:多在腹部手术后发生,少数发生在腹部创伤后,在胆道造影中也可显示胆道狭窄,但其边缘光滑,两边对称,必要时可行胆道镜取组织标本进行鉴定.
(5)原发性硬化性胆管炎:多见于中年人,男性多于女性,腹痛多为阵发性,很少有胆绞痛,黄疸多为间歇性进行性加重,实验室检查为阻塞性黄疸,胆道造影多见胆管广泛性慢性狭窄和僵硬,但也有病变仅局限于部分胆管者,此型不易与胆管癌鉴别,只能依靠剖腹探查中的肉眼所见和组织学检查确诊.
(6)慢性胰腺炎:本病也可引起胰内胆管的狭窄或闭塞而发生黄疸,但病史较长,黄疸较轻,在胆道造影中可见病变胆管的狭窄是两边对称的,且边缘较光滑,需进一步行胰腺功能检查,ercp,ct和术中活检确诊.
(7)毛细胆管性肝炎:本病也可出现恶心,厌食,黄疸,皮肤瘙痒,陶土样大便等表现,易与胆管癌混淆,但其不同之处是:胆囊不肿大,无胆绞痛,尿中尿胆原量增加,肝功能检查多有异常,b超未见胆管扩张,确诊须依赖肝穿刺活检.
2、胆管恶性疾病
(1)胰头癌:本病多伴有胰管的梗阻,在ercp影像上可见胰管狭窄或闭塞,在b超和ct影像上可见胰头部肿块和胰体尾部胰管显著扩张,十二指肠引流液中多有胰酶的显著减少或缺乏,临床上,黄疸较为显著,多为无痛性进行性加重,出现疼痛时多已属晚期.
(2)乳头部癌:低张十二指肠造影多能显示十二指肠降部左侧缘的充盈缺损,内镜多能直视肿瘤,并可行组织学检查.
(3)胆囊癌:本病侵及肝门部胆管或上段胆管时很难与胆管癌鉴别,但b超和ct可见胆囊实变或占位,选择性动脉造影可见胆囊区的缺血性肿瘤影.
(4)肝癌:肝内胆管细胞癌与肝癌在胆道造影中有时很难加以鉴别,但原发性肝癌多有肝硬化病史,afp检测阳性,故需结合病史,afp,b超,ct,选择性动脉造影等进行综合判断和分析,有时需对切除的标本行组织学检查后才能确诊.
(5)十二指肠癌或肉瘤:有时也可在胆道造影中出现胆总管走行异常,狭窄甚至闭塞的影像,但上消化道钡餐多能见到十二指肠内的占位影像,内镜检查更能明确诊断.
(6)胃癌晚期:胃癌淋巴结转移时,也可引起胆道闭塞,但上消化道钡餐和内镜检查足以确诊.

1.手术治疗
胆管癌的治疗原则是:早期病例以手术切除为主,术后配合放疗及化疗,以巩固和提高手术治疗效果.对于不能切除的晚期病例,应施行胆道引流手术,控制胆道感染,改善肝脏功能,减少合并症,延长生命,改善生活质量.
2.放射治疗
外科手术切除是胆管癌惟一的根治性治疗,辅助性放射治疗只能提高患者的生存率,对于不可切除和局部转移的胆管癌经有效的胆道引流后,放疗可以改善患者的症状与延长寿命.但是,胆管癌一直被认为属于放射线不敏感的肿瘤.一般报道放射治疗的中位生存期为9~12个月.
3.化学治疗
胆管癌对化学治疗并不敏感,胆管癌较其他胃肠道肿瘤例如结肠癌化疗敏感性差.但化疗可能缓解胆管癌所引起的症状、改善患者生活质量,还可能延长存活期.

对症护理
1、注意饮食的调节
胆管癌病人因胆汁排泄不畅影响食物的消化和吸收,特别是对脂肪性食物更难消化,病人常表现纳呆、食少、腹胀、大便不调.选择易消化吸收并富有营养的食物.如新鲜水果和蔬菜,少吃或不吃高脂肪食物,禁烟酒,多饮开水.
2、密切观察
密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化.防止合并症的发生.
3、休息要注意体位
静卧休息时应保持舒适的卧位.一般以左侧卧位、仰卧位为佳,以防胆囊部位受压.
4、自我调理
鼓励病人做些力所能及的事.以转移不良情绪,自我调理心态,如练气功、散步、听科普知识,做到动静结合.
5、心理护理
情绪因素对疾病的发展和治疗效果及预后都有着重要关系.树立战胜疾病的信心,医护人员应鼓励病人坚持愉快的心态.充分发挥机体的潜在能力,使患者能够积极配合治疗,提高效果.
6、定期到医院履行相关临床诊断检查
对于患有肝胆先本性疾病者,如先本性胆管囊肿、先本性肝胰肾囊肿、胆管结石、硬化性胆管炎等,必须定期到医院履行相关临床诊断检查,以全面排查是否患有胆管癌.同时值得注意事项的是,这类肿瘤患者还必须忌讳烟酒.
一般护理
1、化疗前后保持口腔清洁,坚持常规有效的漱口方式,可选用漱口液漱口,早晚刷牙,餐后用冷开水,用力漱口3~5次,每次20秒以上;清洁口腔后可在溃疡面涂用口感凉爽舒适的药物,如:珍珠粉、碘甘油涂剂等.
2、多喝水,每天饮水1500~2000毫升,大量尿液可促使化疗药物的代谢产物从肾脏排出.
3、进行化疗的患者.应尽量避免佩戴口腔器具,及时治疗牙龈炎、龋齿等口腔疾病,戒烟、戒酒.
4、口腔黏膜炎的饮食:进食大量的蔬菜、富含维生素的水果等;补充高营养流质或半流质,如莲子羹、雪耳羹、牛奶、豆浆、鲫鱼汤;适量口服维生素c、维生素e、b等;避免过热、过酸、油炸及刺激性食物.
5、如口腔溃疡面继续扩大加深,还需到医院就诊.

1、保持愉快的心理状态,养成良好的饮食习惯,禁食辛辣,少食厚腻食品,不要饮烈性酒.
2、对于40岁以上的人,特别是妇女,要定期进行b超检查,发现有胆囊炎,胆结石或息肉等,更应追踪检查,发现病情有变化应及早进行治疗.
3、积极治疗癌病变前,迟早社除可能引起癌变的诱因.
4、胆系肿瘤预防应主要集中于对其密切相关的疾病及癌前病变的早期治疗,无创伤性检查b超应作为该系疾病普查的基本手段.
①一级预防
胆管癌病因尚不清楚,与胆石症的关系也不如胆囊癌密切,因此,胆管癌的一级预防缺乏有效的方法,主要是对肝胆管结石的防治以及定期的系统的健康检查.
②二级预防
二级预防是本病预防的重点,阻塞性黄疸患者,在排除胆石症,肝炎,肝硬化等疾病,应高度警惕胆管癌的可能,在详细询问病史,全面体格检查的基础上,应尽早做b超,ct,ptc及ercp检查,以便早期发现,早期诊断,早期治疗.