无特殊人群

无传染性

一、急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎的临床表现
女性多见,男女发病北随着年龄变化,50岁以前男女之比为1:3,50岁后为1:1.5.多数病人发作前曾有胆囊疾病的表现.急性发作的典型发病过程表现为突发右上腹阵发性绞痛,常在饱餐、进油腻食物后,或在夜间发作.疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部.伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状.如病变发展,疼痛可转为持续性并阵发性加剧.几乎每个急性发作病人都有疼痛,如无疼痛可基本排除本病.病人常有轻度发热,通常无畏寒,如出现明显寒战高热,表示病情加重或已发生并发症,如胆囊积液、穿孔等,或合并有急性胆管炎.10%~25%的病人可出现轻度黄疸,可能是胆色素通过受损的胆囊粘膜进入循环,或邻近炎症引起oddi括约肌痉挛所致.或黄疸较重且持续,表示有胆总管结石并梗阻可能.
急性非结石性胆囊炎的临床表现
急性非结石性胆囊炎男性多见,男女之比为1.5:1.临床表现与急性结石性胆囊炎相似,但疼痛等症状体征常为急性非结石性胆囊炎的病人中,术前获得正确诊断者仅50%.饱餐、油腻食物可诱发本病的急性发作.提高对急性非结石性胆囊炎的认识和警惕是早期诊断本病的关键.凡急危病人,严重创伤、手术后及较长时间tpn的病人,出现右上腹疼痛,不明原因发热时应考虑本病.
二、慢性胆囊炎
慢性胆囊炎常不典型,多数病人有胆绞痛病史,尔后有厌油脂食、腹胀、嗳气等消化道症状,出现右上腹部和肩背部隐痛,但较少有畏寒、高热和黄疸.体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感,murphy征可呈阳性.
三、急性梗阻性化脓性胆管炎
病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史.本病发病急骤,病情进展快.本病除具有一般胆道感染的charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)外,还可出现休克、神经中枢系统受抑表现,即reynolds五联征.起病初期即出现畏寒发热,严重时明显寒战,体温持续升高.疼痛依梗阻部位而异,肝外梗阻者明显,肝内梗阻者较轻.绝大多数病人可出现较明显黄疸,但如仅为一侧肝胆管梗阻可不出现黄疸,行胆肠内引流术后的病人黄疸较轻.神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清,甚至昏迷;合并休克时也可表现为躁动、谵妄等.体格检查时病人体温常持续升高达39~40c或更高.脉搏快而弱,达120次/分以上,血压降低,呈急性重病容,可出现皮下瘀斑或全身发绀.剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征;可有肝肿大及肝区叩痛;有时可扪及肿大的胆囊.

诊断
根据典型的临床表现,结合实验室影像学检查,诊断一般无困难.
鉴别诊断
应注意与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔,以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别.
慢性胆囊炎需与消化性溃疡、胃炎等鉴别.
急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断:结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常可作出诊断.对于不具备典型五联征者,当其体温持续在39c以上,脉搏>120次/分,白细胞>20×10e9/l,血小板降低时,即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎.

一、急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎的最终治疗是手术治疗.手术时机及手术方法的选择应根据病人的具体情况而定.
1、非手术疗法:包括禁食、输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡,全身支持疗法;选用对革兰阴性、阳性细菌及厌氧菌均有作用的广谱抗生素或联合用药.使用维生素k、解痉止痛等对症处理.因老年人发病率较高,应注意及时发现和处理心、肺.肾等器官的并存病,维护重要脏器的功能.非手术疗法既可作为治疗,也可作为术前准备.非手术疗法期间应密切观察病人全身和局部变化,以便随时调整治疗方案.大多数病人经非手术疗法治疗,病情能够控制,待以后行择期手术.
2、手术治疗
(1)手术时机的选择:急诊手术适用于:①发病在48~72小时内者;②经非手术治疗无效且病情恶化者;③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者.其他病人,特别是年老体弱的高危病人,应争取在病人情况处于最佳时行手术.
(2)手术方法的选择:手术方法有胆囊切除术和胆囊造口术.如病人的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许,应行胆囊切除术,以根除病变.但对高危病人,或局部炎症水肿、粘连重,解剖关系不清者,特别是在急症情况下,应选用胆囊造口术作为减压引流,3个月后病情稳定后再行胆囊切除术.对于年老体弱、合并心、肺肾多个脏器疾病者,胆囊取石及造口术后是否需再行胆囊切除术,已有学者提出质疑.
急性非结石性胆囊炎,本病一经诊断,应及早手术治疗,根据病人情况可选用胆囊切除或胆囊造口术.对病情严重难以耐受手术治疗的病人可采用经皮胆囊穿刺造口引流手术.对于病情较轻者,可在严密观察下旅行积极的非手术治疗,一旦病情恶化,及时改行手术治疗.
二、慢性胆囊炎
对伴有胆石者均应行胆囊切除术.对未伴结石、症状较轻,影像学检查显示胆囊无明显萎缩并具有一定功能者,手术治疗应慎重,特别是年轻女性病人,可先行消炎利胆及制酸等非手术治疗.对年老体弱不能耐受手术者可采用非手术治疗,包括限制脂类饮食,服用消炎利胆药、胆盐等中西医结合治疗.
三、急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗
原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流,及早而有效地降低胆管内压力.临床经验证实,不少危重病人手术中,当切开胆总管排出大量脓性胆汁后,随着胆管内压降低,病人情况短期内即有好转,血压脉搏渐趋平衡.说明只有解除胆管梗阻,才能控制胆道感染,制止病情进展.
1、非手术治疗“既是治疗手段,又可作为术前准备.主要包括:①联合使用足量有效的广谱抗生素.②纠正水、电解质紊乱.③恢复血容量,改善和保证组织器官的良好灌注和氧供:包括纠正休克,使用肾上腺皮质流毒、维生素,必要时使用血管活性药物;改善通气功能,纠正低氧血症等,以改善和维持各主要脏器功能.非手术时间一般应控制在6小时内.对于病情相对较轻者,经过短期积极治疗后,如病情好转,则可在严密观察下继续治疗.如病情严重或治疗后病情继续恶化者,应紧急手术治疗.对于仍有休克者,也应在边抗休克的同时进行手术治疗.④对症治疗:包括降温、支持治疗、吸氧等.
2、手术治疗 首要目的在于抢救病人生命,手术应力求简单有效.通常采用的是胆总管切开减压、t管引流.但要注意肝内胆管引流通畅,因为有的胆管梗阻是多层面的.多发性肝脓肿是本病严重而常见的并发症,应注意发现和同时处理.胆囊造口术常难以达到有效的胆道引流,一般不宜采用.
3、非手术方法胆管减压引流 常用方法有ptcd和经内镜鼻胆管引流术(enad).如经ptcd或enad治疗,病情无改善,应及时改行手术治疗.

日常护理
有瘙痒时,注意保持皮肤清洁卫生、洗澡更衣、接受肌注维生素k1,积极治疗胆道系统疾病,少吃高脂肪高胆固醇的食品.

(1)注意加强营养,进食注意高糖、高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食.
(2)采取非手术治疗时应注意病情变化,若体温超过39度以上,上腹绞痛应告知医护人员处理,服中药时注意观察粪便中有无结石排出.
(3)急症病人应接受禁食及静脉输液,并随时注意腹痛的部位、性质、有无寒战、高热、休克等.配合术前皮肤准备、配血等.
(4)有瘙痒时,注意保持皮肤清洁卫生、洗澡更衣、接受肌注维生素k1.
(5)积极治疗胆道系统疾病,少吃高脂肪高胆固醇的食品.