胫腓骨骨干骨折治疗前的注意事项
(一)治疗
胫腓骨骨折的治疗目的是恢复小腿的承重功能.因此骨折端的成角畸形与旋转移位应该予以完全纠正,以免影响膝踝关节的负重功能和发生关节劳损.除儿童病例外,虽可不强调恢复患肢与对侧等长,但成年病例仍应注意使患肢缩短不多于1cm,畸形弧度不超过10°,两骨折端对位至少应在2/3以上.
1.治疗方法 治疗方法应根据骨折类型和软组织损伤程度选择外固定或开放复位内固定.
(1)手法复位外固定:适用于稳定性骨折,或不稳性骨折牵引3周左右,待有纤维愈合后,再用石膏进行外固定.
①稳定性骨折无移位或整复后骨折面接触稳定无侧向移位趋势的横断骨折、短斜行骨折等:在麻醉下行手法复位及外固定,即长腿石膏固定.膝关节应保持20°左右轻度屈曲位,待石膏干固后可扶拐练习以足踏地及行走,2~3周后可开始去拐练习持重行走.
②不稳定骨折斜行、螺旋形或轻度粉碎性的不稳定骨折,单纯外固定不可能维持良好的对位:可在局麻下行跟骨穿针牵引,用螺旋牵引架牵引复位,小腿石膏行局部外固定.术后用4~6kg重量持续牵引3周左右.待纤维愈合后,,除
去牵引,用长腿石膏继续固定直至骨愈合.骨折整复后,在稳定性骨折,轴线良好者,亦可考虑用小夹板固定,小夹板固定的优点是固定范围不超关节,膝、踝关节功能不受影响,如能保持良好的固定,注意功能锻炼,骨折愈合常较快,因此小夹板固定的愈合期较石膏固定者为短.但小夹板固定的部位局限,压力不均匀,压垫处皮肤可发生坏死,要严密观察.小夹板包扎过紧可造成小腿筋膜间区内组织坏死,应注意避免.
石膏固定的优点是可以按肢体的轮廓进行塑型,固定确实.但如包扎过紧,可造成肢体缺血甚至发生坏死;包扎过松或肿胀消退,肌肉萎缩可使石膏松动,骨折必将发生移位.因此固定期中要随时观察,包扎过紧应及时剖开,发生松动应及时更换.一般胫腓骨骨折急诊固定后,常需于3周左右更换一次石膏.更换后包扎良好的石膏不再随意更换,以免影响骨折愈合.但仍应定期随访,观察石膏有无松动及指导病人进行功能锻炼.
长腿石膏固定的缺点是固定范围超越关节,胫骨骨折愈合时间长,常可影响膝、踝关节活动功能.为此,可在石膏固定6~8周已有骨痂形成时,改用小夹板固定,开始关节活动.sarmiento报道,胫腓骨骨折下肢石膏固定4~8周后,改用膝下管形石膏(below knee cast),即在包扎时注意做好胫骨髁及髌骨的塑形,以减少胫骨旋转活动.其外形略似髌腱承重假体(patella at tendon bearing prosthesis),使承重力线通过胫骨髁沿骨干达到足跟.认为这种方法可以减低延迟愈合及不愈合的发生率,并使膝关节功能及早恢复,骨折端虽可略有缩短,但不会发生成角畸形.
(2)开放复位内固定:胫腓骨骨折一般骨性愈合期较长,长时间的石膏外固定,对膝、踝关节的功能必然造成影响.另外,由于肌肉萎缩和患肢负重等因素,固定期可能发生骨折移位.因此,对不稳定性骨折采用开放复位内固定者日渐增多,并可根据不同类型的骨折采用不同的方式和内固定方法.
①螺丝钉内固定:斜行或螺旋形骨折,可采用螺丝钉内固定,于开放复位后,用1或2枚螺丝钉在骨折部固定,用以维持骨折对位,然后包扎有衬垫石膏,2~3周后改用无垫石膏固定10~12周.但1或2枚螺丝钉仅能维持骨折对位,只起到所谓骨缝合(bone suture)的作用,固定不够坚固.整个治疗期内必须有坚强的石膏外固定.
②钢板螺丝钉固定:斜行、横断或粉碎性骨折均可应用.由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄,因此钢板最好放在胫骨外侧、胫前肌的深面.
加压钢板(compression plate)内固定,由于加压钢板的压力不易控制,压力过大有可能造成骨折端压迫坏死,反而影响骨痂生长;坚强的钢板,可使骨的生理应力消失,发生应力保护(stress protection)作用.骨皮质可因而萎缩
变薄,拆除钢板后易发生再骨折.加压钢板厚度大,也容易压迫皮肤发生坏死,因此临床应用受到一定的限制.
③髓内钉固定:胫骨干的解剖特点是骨髓腔较宽,上下两端均为关节面.一般髓内钉打入受到限制,且不易控制旋转外力;又因胫骨骨折手法复位比较容易,不稳定骨折需要卧床牵引的时间较短,因此以往胫骨髓内钉的应用不如股骨髓内钉普遍.
用于胫骨骨折的髓内钉有多种,如lotter棱钉、ender钉/v形钉等.前二种需用多根钉,虽可防止胫骨发生成角畸形,但由于固定不坚固,仍可发生骨折横移位及旋转畸形.v形钉可以控制旋转移位的部位,仅限于中段骨折,且有时打入困难.
笔者等根据胫骨解剖特点,结合各种类型髓内钉的优缺点,设计了矩形弹性髓内钉,术时由胫骨结节双侧各打入矩形钉一根,使钉子在髓腔内呈倒v形,嵌紧髓腔中,其纵剖面呈x形,构成四点固定,两端近似工字梁的两翼(图2).因此可以有效地控制侧向、旋转和成角移位,术后不需外固定.膝、踝关节功能不受影响,骨折愈合期明显缩短,1982~1985年应用矩形弹性髓内钉行开放或闭合穿钉,治疗闭合性及开放性骨折共50例,全部成功,无感染,无畸形愈合或不愈合,膝踝关节活动功能无限制,骨折愈合时间平均为52.4天(图3).这种方法,近年来已被逐步推广.
不论何种类型髓内钉对胫骨骨折的治疗,均具有操作简单,对组织损伤小,一般不需要超关节的长期外固定,患肢负重时间早等优点.因此骨折平均愈合时间较单纯外固定短,患肢功能恢复较快.
多段骨折(segmental fracture)对未移位或用手法可以整复的稳定性骨折,可用下肢长腿石膏或小夹板外固定.不稳定性或开放性骨折,清创术后行跟骨牵引固定.创口愈合后,长腿石膏固定4~6周.然后根据稳定情况可用夹板外固定.
对多段骨折以髓内钉固定,可防止成角畸形,亦取得较好效果.
④外固定架:有皮肤严重损伤的胫腓骨骨折,外固定架可使骨折得到确实固定,并便于观察和处理软组织损伤,尤其适用于肢体有烧伤或脱套伤的创面处理.粉碎性骨折或骨缺损时,外固定架可以维持肢体的长度,有利于晚期植骨.外固定架的另一优点是膝、踝关节运动不受影响,甚至可带支架起床行走,因此近年来应用较多.
(3)开放性胫腓骨骨折:小腿开放性骨折的软组织伤轻重不等,可发生大面积皮肤剥脱伤,组织缺损,肌肉绞轧挫灭伤,粉碎性骨折和严重污染等.早期处理时,创口开放或是闭合,采用什么固定方法均必须根据不同伤因和损伤程度做出正确的判断.小腿的特点是前侧皮肤紧贴胫骨,清创后勉强缝合常因牵拉过紧造成缺血、坏死或感染.因此,对gustilo Ⅰ型或较清洁的Ⅱ型伤口、预计清创后一期愈合无大张力者可行一期缝合;对污染严重,皮肤缺损或缝合后张力较大者,均应清创后令其开放.如果骨折需要内固定,也可在内固定后用健康肌肉
覆盖骨折部,令皮肤创口开放,等炎症局限后,延迟一期闭合创面或二期处理.大量临床资料证实,延迟一期闭合创口较一期缝合的成功率高(图4).
对骨折的固定问题:预计创口能够一期愈合或延迟一期闭合创面的伤例,可按闭合性骨折处理原则进行治疗;如果需要内固定,可以在手术同时进行.对于污染严重或失去清创时机,感染可能性大的伤例,单纯外固定不能维持骨折对位时,可行跟骨牵引或用外固定架固定,一般不应一期内固定.
2.髓内锁钉 已于前文中述及胫骨髓腔中间细,两端粗,单纯髓内钉,难于控制两端,自20世纪90年代初,髓内锁钉出现,积极扩大了髓内锁钉在胫骨骨折的应用,开始为了加大髓内钉的直径,以便固定后,不用外固定,用于治疗各类型胫骨骨折,取得良好效果,但扩髓破坏了髓腔血供.klein在兔骨折模型上观察扩髓对骨皮质血供的影响,不扩髓固定的血流障碍,仅限于骨皮质内层,不超过30%;而扩髓者,骨皮质血流70%遭到破坏,在术后2周,不扩髓者骨皮质血流恢复至基线,而扩髓者仅达基线的25%.从而出现了不扩髓的髓内锁钉(unreamed tibial nail,utn)针较细,为8~9mm,上下端有锁钉,müller等以utn治疗闭合胫骨骨折71例,其中28例用9mm直径,43例用8mm直径,14个月随诊时54例,结果骨折愈合47例,延迟愈合3例,假关节3例,对线不正4例,锁钉断7例;治疗开放胫骨骨折87例,9mm针46例,8mm针37例,18个月时随诊63例,骨折愈合55例,延迟愈合5例,假关节9例,轴线不正6例,锁钉断29例,由上资料所见不扩髓髓内锁钉治疗胫骨折的骨折愈合率在87%,但锁钉断率在11%,骨折不愈合11%及迟延愈合率较高,且因髓针细,对骨长轴线控制较差,故现仍多用扩髓髓内锁钉,与前者相比,骨折愈合率稍高,不愈合率4%,但感染率较高于不扩髓者,锁钉断折率在4%~29%.french等综合文献主张胫骨骨折先用utn固定24周后,改扩髓锁钉,应用扩髓髓内锁钉治疗胫骨骨折,优点在于固定牢靠,保持骨长度,但锁钉使骨折处失去生理压力,应当于治疗2个月后,去除一端锁钉使成动力性以利骨折愈合,见图5.
3.髓内扩张自锁钉(intermedullary expand self-locking nail,iesn) 由李建民等设计,髓针直径8mm,对绝大多数成年病例,可不扩髓,加以内针直径可达9~11mm,以固定髓腔,不需锁钉.治疗胫骨骨折,可适于上、中下1/3各型骨折,多段骨折及开放骨折.
(1)手术方法:病人平卧,屈膝90°,在髌腱内缘切口,自胫上端前缘后(关节外)进入髓腔,新鲜骨折在c-臂x线机监视下闭合复位,插针至远端,将内钉打入张开,此时助手推紧足跟使骨折线挤紧.手术在半小时左右完成,较锁钉省时,出血少,术后不需外固定,用此法治疗之病例均获愈合(图6).
(2)iesn的优点:
①生物力学方面:
a.由内针与外针组合:增加钉体的刚度,且不扩髓,兼有扩髓与不扩髓钉的优点.
b.髓针与骨髓腔的接触较密切:从髓腔窄处到两端,内针与骨腔广泛接触,无应力集中,而髓内锁钉,无论扩髓与不扩髓,其髓钉与髓腔留有可活动的空隙,应力集中于两端锁钉,锁钉一断,则固定力减弱,因而出现轴线不正,骨折不愈合.
c.骨断端的生理压力:髓内锁钉于骨折两端加锁钉后,骨折端失去肌肉张力,不利于骨折愈合,需于术后一定时间,去除一端锁钉,以成动力性固定,而iesn虽然髓内固定达稳定强度,但非“死固定”,骨折端可接受生理压力.
②临床方面:
a.手术操作:iesn较简单,不需扩髓,不需锁钉,手术在半小时左右完成,muller报道用utn手术为1h.
b.固定可靠:本组iesn治疗胫骨骨折34例均获愈合,时间平均3.9个月,无不愈合,无轴线不正,无断钉.
c.由于不扩髓:闭合复位不剥离骨外膜,保持骨折周围软组织血供,髓内轴心固定等优点更较符合生物学接骨原则.
(二)预后
胫腓上、中1/3骨折后,一般都愈合;而下1/3骨折后常愈合延迟或不愈合.长期固定,致使踝关节功能障碍.
