多发于儿童和青少年

无传染性

脊柱结核为慢性骨关节病变,起病缓,进展慢,早期可无症状常常被忽视.有的被误诊为慢性劳损、风湿症等而长期对症治疗.极少数起病急骤,易和急性化脓性炎症混淆.
1.全身症状:
患者倦怠无力,食欲 减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状.偶见少数病情恶化急性发作出现弛张型高热,体温 39℃左右,多误诊重感冒或其他急性感染.
2.局部症状:
(1)疼痛
患处局限性钝痛.早期轻,病情进展逐渐加重,劳累、活动后加重,在坐车震动、咳嗽、打喷嚏时加重,卧床休息后减轻.夜间痛加重,如果出现突然症状加重,多为椎体压缩或病变累及神经根,疼痛可沿脊神经放射,上颈椎放射到后枕部、下颈椎放射到肩或臂,胸椎沿肋间神经放射至上、下腹部,常误诊为胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等.下段胸椎11~12可沿臀下神经放射到下腰或臀部,为此x线摄片检查时多仅摄腰椎片,从而下段胸椎病变经常被漏诊.腰椎病变沿腰神经丛多放射到大腿的前方,偶牵涉腿后侧,易误诊为间盘脱出症.
(2)活动受限
病变周围软组织受到炎症刺激,发生疼痛、保护性挛缩,影响脊柱活动.颈椎与腰椎活动度大,容易查出,胸椎活动度较小,不易查出.脊柱主要有屈伸、侧弯和旋转三个方向活动.无特殊固定体位让患者主动屈曲、伸展、侧弯,如有受限,常常也能一目了然.小儿不合作,可使其仰卧,常可发现髋、膝屈曲;如被动伸直髋关节,可出现疼痛;让患儿俯卧,一手握其双足并将其提起,可见立即出现疼痛,并能看到腰部板状.即俯卧背伸试验阳性.
(3)异常姿势
患者常有特定姿势异常,部位不同,姿势各异.颈椎结核患者常有斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌体位.胸腰椎、腰椎及腰骶椎结核患者站立或行走时呈 挺胸凸腹的姿势,坐时喜用手扶椅,以减轻体重对受累椎体的压力.正常人可弯腰拾物,因病不能弯腰而是屈髋屈膝,一手扶膝另手去拾地上的东西,称之拾物试验阳性.
(4)脊椎畸形
主要为结核杆菌侵袭破坏造成椎体间形态结构改变所致,颈椎和腰椎可有生理前突消失,胸椎、胸腰段多以后凸畸形多见,多为角型后凸,用手触摸,一触即知.脊椎侧弯不常见,也不严重.脊椎后凸畸形,弯腰受限为脊柱结核的特征表现.
(5)压痛及叩击痛
早期病变较深且较局限,故局部压痛可不明显,可采用纵向叩击法检查:患者坐直,医生一手扶住患者胸前,一手握拳纵向叩击患者头顶,此时患者常有病损椎隐痛.当局部畸形出向后,用手按压后凸棘突,即能引起明显疼痛.
(6)寒性脓肿和窦道形成
常为患者就诊的最早体征,就诊时70%~80%脊柱结核并发有寒性脓肿,常有将脓肿误认为肿瘤.位于深处的脊椎椎旁脓肿需通过x线摄片ct或mri可显示出.环枢椎病变可有咽后壁脓肿引起吞咽困难或呼吸障碍;中、下颈椎脓肿出现颈前或颈后三角;胸椎结核椎体侧方呈现张力性梭形或柱状脓肿,可沿肋间神经血管束流注至胸背部,偶可穿入肺脏、胸腔、罕见的穿破食道和胸主动脉;胸腰椎、腰椎的脓肿可沿一侧或两侧髂腰肌筋膜或其实质间向下流注于腹膜后,偶穿入结肠等固定的脏器,向下不求上进至髂窝、腹股沟、臀部或腿部;骶椎脓液常汇集在骶骨前方或沿梨状肌经坐骨大孔到股骨大转子附近.脓肿可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流注至体表.经治疗可自行吸收,或自行破溃形成窦道.窦道继发感染时,病情将加重,治疗困难,预后不佳,应尽量避免.
(7)脊髓受压
结核性炎症蔓延到椎管或椎体畸形压迫脊髓,可出现脊髓受损症状,脊柱结核特别是颈胸椎结核圆锥以上患者应注意有无脊髓压迫征,四肢神经功能障碍,以便早期发现脊髓压迫并发症.若炎症控制不理想,直接累及蛛网膜下腔,引起结核性脑膜炎,预后极为不良.脊柱结核合并脊髓损伤是预后最差的一种类型.
3.多发群体:
脊柱结核约占所有骨关节结核患者的50%~75%,以前认为脊柱结核的发病年龄基本趋势是年龄越高,发病越少,现在随人民身体素质的提高和卡介苗的预防接种,发现脊柱结核发病人群也发生变化,主要发病为一些边缘地区、老年营养及免疫功能较差人群,脊柱结核以10岁以下儿童最少,约占2%,10-29岁青年约占24%,30-49岁中年约占31%,50岁以上老年约占43%,其中男性略多于女性,平均年龄47±17.5岁,其中多发性身体负重较大的腰椎、胸椎、胸腰椎、腰骶椎和颈椎等.有两处椎体病灶者3%~7%,而其间为无病的椎体所隔开,称之跳跃型脊柱结核.

1.x线检查
(1)骨关节改变x线片上以骨质破坏和椎间隙狭窄为主.一般在发病后2个月内没有阳性x线征象.因此,对可疑病例需重复摄片或采用其他检查.中心型的骨质破坏集中在椎体中央,在侧位片比较清楚.很快出现椎体压缩成楔形,前窄后宽.也可以侵犯至椎间盘,累及邻近椎体.边缘型的骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘,很快侵犯至椎间盘,表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄,并累及邻近两个椎体.边缘型的骨质破坏与楔形压缩不及中心型明显,故脊柱后凸不重.
(2)寒性脓肿表现在颈椎侧位片上表现为椎前软组织影增宽、气管前移;胸椎正位片上可见椎旁增宽软组织影,可为球状、梭状或筒状,一般并不对称.在腰椎正位片上腰大肌脓肿的表现为一侧腰大肌阴影模糊,或腰大肌阴影增宽、饱满或局限性隆起,脓肿甚至可流注至臀部及股三角区.在慢性病例可见多量钙化阴影.
2.ct检查
可以清晰地显示病灶的部位,可见有空洞和死骨形成.即使是小型的椎旁脓肿,在ct检查时也可发现.ct检查对发现腰大肌脓肿有独特的价值.
3.mri(磁共振)检查
具有早期诊断价值,在炎性浸润阶段即可显示异常信号,还可用以观察脊髓有无受压和变性.

诊断标准
(1)有肺结核病史或与结核患者接触史.
(2)有低烧、盗汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏无力等结核中毒症状.
(3)脊椎病变处疼痛、压痛和叩击痛.可出现后突成角畸形,脊柱活动受限,拾物试验阳性.
(4)可有寒性脓肿形成.颈椎结核常在咽后壁;胸椎结核多在椎旁;腰椎结核除有腰大肌部脓肿外,还可在腹股沟、股内侧、腰三角或臀部出现.如寒性脓肿破溃,可形成窦道、长期不愈.
(5)脊柱结核合并截瘫,在脊髓受压平面以下出现不完全或完全截瘫.
(6)结核病变活动期血沉增快.
(7)脊椎x线正侧位摄片,显示椎体不规则骨质破坏,或有椎体塌陷、空 洞,死骨形成,椎间隙变窄或消失.椎旁有寒性脓肿阴影.
(8)ct检查或mri检查可显示病变范围,椎管内病变及脊髓受压情况.
(9)结核杆菌培养阳性.
鉴别诊断
根据慢性进行性病史、典型的症状与体征,以及各项特殊检查,脊柱结核诊断并不困难,但有时易和下列疾病混淆,应认真鉴别.
(一)强直性脊柱炎:本病均有骶髂关节炎症,没有全身中毒症状,x 线检查看不到骨破坏和死骨,胸椎受累后会出现胸廓扩张障碍等临床表现可以帮助鉴别.
(二)椎间盘退化症:年龄 40 岁左右特别是体力劳动者,常见于颈椎和腰椎,表现患处慢性疼痛或并有所属神经根放射性疼痛.x 线摄片椎间狭窄,其相邻椎体边缘致密,或有唇样增生改变,椎旁无扩大阴影,患者体温和血沉正常.
(三)腰椎间盘脱出:多见于 20~40 岁男性,腰痛及坐骨神经痛,咳嗽时痛加重.检查可见腰侧弯,生理前凸减少或消失,患侧直腿抬高试验阳性但是患者血沉和体温均正常.腰椎 4~5或腰5骶1椎体结核后侧病变常与混淆.
(四)先天性椎体畸形:多见于16~18 岁,腰背疼痛,外观或有脊柱侧凸等畸形.x 线摄片可见半椎体,椎体楔形改变或相邻两椎体融合或同时可见肋骨等畸形,两侧椎弓根横突,肋骨的数目不等,这类先天畸形应与治愈型椎体结核鉴别.
(五)脊椎化脓性炎症:发病前,患者多有皮肤疖肿或其他化脓灶 病多骤起,体温高,中毒症状明显,受累部疼痛明显,活动受限,局部软组织肿胀和压痛.x 线摄片椎体可见骨质破坏,椎间变窄,常有死骨形成,多无脓肿形成,应行细菌和组织学检查确诊.
(六)自发性环枢椎脱位:常继发于咽部炎症之后.10 岁以下儿童,患儿常用手托住下颌,有斜颈,颈部活动受限,x 线摄片环椎向前脱位,齿状突向侧位或后方移位,而无骨质破坏,无寒性脓肿阴影.ct 检查有助诊断.
(七)扁平椎体:多见儿童,表现背痛,后凸畸形,脊柱运动受限,无全身症状, 本病常见的有两种病因: 椎体嗜伊红肉芽肿和骨软骨病. x 线摄片患椎楔形改变,可残留一薄片,而相邻椎间隙正常,椎旁可见稍扩大的阴影,病变治愈后,椎体高度多能不同程度恢复.
(八)脊椎肿瘤:可分为原发和转移两大类:
1、原发:常见 30 岁以下患者,常见良性的骨巨细胞瘤,骨软骨瘤、血管瘤;恶性的有淋巴瘤、脊索瘤、尤文肉瘤等.
2、转移癌:多见于 50 岁左右患者,常见的有肺癌,乳癌,肾癌,肝癌,甲状腺癌,前列腺癌等,转移到椎体或附件,神经母细胞瘤则多见于5 岁以下婴幼儿.
(九)慢性腰背肌筋膜炎:患者常年腰痛,劳累后加重.不少腰椎结核患者,早期都曾被诊断为腰肌筋膜炎,该病虽有腰痛和功能受限,但患者健康不受影响,无固定压痛点,x线片检查无骨质破坏.
(十)慢性感染:如梅毒、布氏杆菌病、伤寒杆菌等感染,有时也可引起脊柱感染、椎体破坏,x线片所见有时相似结核,需认真分析病史,结合实验室检查鉴别.

(一)一般诊疗原则
治疗
1.一般治疗同骨关节结核.
2.手术治疗详见下述.
(二)后路脊柱融合术
适应证
1.椎体病变已静止但脊柱不稳定.
2.前路植骨失败或不坚固.
3.病灶清除术时未作前路植骨并有脊柱不稳定.
术前准备
1.按矫形外科一般手术前常规处理.
2.手术前行脊柱x线摄片定位,以决定融合椎体之部位.
3.备血.
注意点
1.应准确定位.融合的范围必须包括病椎上、下各1~2节正常脊椎,若作横突间融合应包括适当数量的横突.
2.植骨材料可取自体髂骨或用同种异体骨.
3.脊柱后凸畸形一般无须矫正,但对严重后凸畸形可将隆起棘突切除.
术后处理
1.卧硬板床或上石膏背心3~6个月,经x线摄片证明植骨已融合时方可逐渐离床活动,用石膏背心或头颈胸石膏固定者可早期下床活动.
2.继续抗结核治疗6~12个月(应注意药物的毒性反应).
3.每月复查血沉1次,以后酌情延至3个月1次.
4.手术后每3个月随访1次,并摄x线片对比观察,1年后每半年复查1次(包括摄片).
(三)病灶清除术
1.颈椎病灶清除术
(1)寰椎及枢椎齿状突结核可采用经口腔途径.
(2) 颈2~7结核一般应采用颈前路途径.可作胸锁乳突肌前缘切口或横切口,在该肌和颈动脉鞘与甲状腺、气管和食道之间进入椎体侧前方,显露病灶并穿刺证实后,用刮匙刮除病灶,反复冲洗后根据骨缺损情况决定是否植骨融合.注意勿损伤喉返神经、喉上神经、甲状腺上动脉、食管和气管.术后注意观察呼吸,24~48h 拔除引流条.
2.胸椎病灶清除术
(1)肋骨横突切除病灶清除术:适用于全部胸椎椎体结核.手术应在气管内插管全身麻醉下经胸椎后路旁正中切口,显露横突和后段肋骨并将其切除,结扎肋间动脉,推开增厚胸膜后到达椎体侧方即到达病灶.病灶清除后可利用切除的肋骨行前路植骨.术中胸膜破裂应当即缝合,并于术终作胸腔穿刺吸出气体,必要时应行胸膜闭式引流.
(2)经胸腔病灶清除术:适用于胸3~11椎体结核.
3. 胸腰椎病灶清除术 适用于胸11~12,:及腰:椎体结核.一般采用气管内插管全身麻醉.体位侧卧呈60°,作胸腰联合切口(类似肾切口),必要时切除第11、12肋骨,切断膈肌附着部,将肾推向前方,显示椎旁脓肿,结扎腰动脉进入病灶,彻底清除病灶后如椎体破坏严重,可行椎体间植骨.
4.腰椎病灶清除术 适用腰3~5和骶1椎体结核.硬膜外或全身麻醉后于仰卧位经倒八字形切口.切开腹壁至腹膜外,推开腹膜可显露椎体前方和脓肿,如对侧有病灶可在对侧再作切口.

日常护理
1.调整日常生活与工作量,有规律地进行活动和锻炼,避免劳累.
2.保持情绪稳定,避免情绪激动和紧张.
3.保持大便通畅,避免用力大便,多食水果及高纤维素食物.
4.避免寒冷刺激,注意保暖.

预防:
1.积极控制身体其他部位的感染.
2.卡介苗接种:
卡介苗的接种对于预防细胞免疫不全的婴儿及儿童发生血行性播散性肺结核──粟粒性结核及结核性脑膜炎具有明显作用.严格执行卡介苗接种制度对于减少婴儿、儿童发生肺结核及肺外结核病有肯定作用.
3.结核病人接触者预防:
肺结核病人要遵医嘱全程规则地服药,一般经正规治疗2周后传染性下降95%.结核病人接触者可到结核病定诊单位进行检查,排除一下患病的可能.同时做好以下几点预防措施:
做一次彻底的消毒.根据结核杆菌耐寒冷、耐干热、但不耐湿热的特点,将患者使用过的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10~15分钟;对书籍、棉被、化纤衣物等不能用水煮的物品,可在阳光下曝晒4~6小时,或用紫外线灯消毒两小时.此外,也可用来苏水等消毒液消毒.对患者居住的房间,可用紫外线灯进行空气消毒.
定时开窗通风、保持室内空气新鲜.据统计,每十分钟通风换气一次,4~5次后可以吹掉空气中99%的结核杆菌.
培养良好的卫生习惯,如实行分食制、洗漱用具专人专用、勤洗手、勤换衣、定期消毒等.
4.药物预防:
结核菌素试验强阳性者(+ + + +)、与开放性结核病人接触者、矽肺病人、肾病血液透析病人、糖尿病病人、长期服用肾上腺皮质激素病人,为了消灭较为活动的休眠结核菌,可用异烟肼口服(成人1mg/kg,儿童10mg/kg),连用1年,以减少结核病复发的机会.
药物预防的目的:
药物预防的目的,主要是对那些已经感染结核菌并有较高发病可能的人进行预防性服药以减少结核病的发生.因为健康人受到结核菌感染后不一定发病,是否发病主要受到两种因素的影响:即感染结核菌毒力的大小和身体抵抗力的强弱.结核菌毒力强而抵抗力低则容易发生结核病,反之则暂时不发病,而在身体抵抗力明显下降时才可能发病,人体感染结核菌后一生中发生结核病的概率大约10%左右.