无特发人群

无传染性

与脑动脉硬化性脑梗死患者发病不同,一般认为脑栓塞发病急,病情较重,可能是由于脱落的栓子突然堵塞脑血管,侧支循环尚来不及建立,脑组织无缓慢缺血的适应过程,往往在中等动脉起始部发生梗死可造成大片状脑梗死,主要临床特点如下.
1.一般资料
(1)关于发病年龄:由于栓子来源不同,脑栓塞发病年龄也不同,如风湿性心脏病引起者,发病年龄以中青年为主,若为冠心病,心肌梗死,心律失常,动脉粥样硬化者多见于老年人.
(2)常有引起栓子来源的原发病的症状和体征,甚至可伴有脑以外器官栓塞的症状或体征,如风湿性冠心病伴心房纤维颤动有心肌缺血的临床表现,亚急性感染性心内膜炎可有发热,关节疼痛,胸闷的表现,心肌梗死有胸痛等表现,脂肪栓塞可有长骨骨折的表现等.
2.发病情况
急骤起病是主要特点,是发病最急的疾病之一,大多数患者病前无任何前驱症状,活动中突然起病,绝大多数症状在数秒或数分钟内病情发展到最高峰,少数患者在数天内呈阶梯样或进行性恶化,约半数患者起病时有意识障碍,但持续时间短暂.
3.神经系统定位体征
脑栓塞多数发生在颈内动脉系统,特别是大脑中动脉最常见,栓塞引起的神经功能障碍,取决于栓子数目,范围和部位,急性起病时可有头痛,头晕或局限性疼痛.
(1)大脑中动脉栓塞:最常见,其临床表现为主干栓塞时引起病灶对侧偏瘫,偏身感觉障碍和偏盲,优势半球动脉主干栓塞可有失语,失写,失读,如梗死面积大时,病情严重者可引起颅内压增高,昏迷,脑疝,甚至死亡;大脑中动脉深支或豆纹动脉栓塞可引起病灶对侧偏瘫,一般无感觉障碍或同向偏盲,优势半球受损,可有失语,大脑中动脉各皮质支栓塞可引起病灶对侧偏瘫,以面部及上肢为重,优势半球可引起运动性失语,感觉性失语,失读,失写,失用;非优势半球可引起对侧偏侧忽略症等体象障碍,少数患者可出现局灶性癫痫.
(2)大脑前动脉栓塞时可产生病灶对侧下肢的感觉及运动障碍,对侧中枢性面瘫,舌肌瘫及上肢瘫痪,亦可发生情感淡漠,欣快等精神障碍及强握反射,可伴有尿潴留.
(3)大脑后动脉栓塞可引起病灶对侧同向偏盲或上象限盲,病灶对侧半身感觉减退伴丘脑性疼痛,病灶对侧肢体舞蹈样徐动症,各种眼肌麻痹等.
(4)基底动脉栓塞最常见症状为眩晕,眼球震颤,复视,交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍,肢体共济失调,若基底动脉主干栓塞可出现四肢瘫痪,眼肌麻痹,瞳孔缩小,常伴有面神经,展神经,三叉神经,迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等,严重者可迅速昏迷,四肢瘫痪,中枢性高热,消化道出血甚至死亡.

1.脑脊液检查(csf)
脑压正常,脑压增高提示大面积脑梗死,出血性梗死csf可呈血性或镜下红细胞;感染性脑栓塞如亚急性细菌性心内膜炎,csf细胞数增高可达200×106/l或以上,早期以中性粒细胞为主,晚期则淋巴细胞为主;脂肪栓塞csf可见脂肪球.
2.血尿便常规及生化检查
主要与有栓子来源的感染,风心病,冠心病和严重心律失常,或心脏手术,长骨骨折,血管内介入治疗等相关的检查,其他根据患者情况可选择如高血压,糖尿病,高血脂,动脉粥样硬化等方面的检查.
3.影像学检查
检查的目的是不仅明确脑栓塞的部位,范围及水肿情况,有无出血等,而且应尽量寻找栓子的来源,如心源性,血管源性及其他栓子来源的检查,即明确脑栓塞的病因.
(1)针对脑栓塞的辅助检查①脑ct扫描.②脑mri检查.③dsa、mra、经颅多普勒超声检查.④脑电地形图、脑电图等检查.
(2)针对栓子来源的辅助检查①心电图或24小时动态心电图.②超声心动图检查.③颈动脉超声检查.④x线检查.⑤眼底检查等.

诊断
1.起病急骤 多数无前驱症状,发病急骤,以秒计,发病后常于数秒钟内病情达高峰.
2.多数患者有神经系统体征 如偏瘫,偏身感觉障碍和偏盲,在主半球则有运动性失语或感觉性失语,少数患者为眩晕,呕吐,眼震及共济失调,可有短暂意识丧失,或局限或全身抽搐,严重患者可以有昏迷,消化道出血,脑疝,甚至很快死亡.
3.有产生栓子来源的疾病 多数患者有产生栓子来源的疾病如心脏病,心房纤颤,心肌病,心肌梗死等,尤其是心房纤颤的症状和体征.
4.脑ct扫描或mri检查 发病后24~48h后脑ct扫描可见栓塞部位有低密度梗死灶,边界欠清晰,并有一定的占位效应,但是在24h内做脑ct扫描阴性不能排除脑栓塞,脑mri检查能较早发现梗死灶及小的栓塞病灶,对脑干及小脑病变脑mri检查明显优于脑ct扫描.
鉴别诊断
本病常需与动脉粥样硬化性脑梗死,脑出血,蛛网膜下隙出血等急性脑血管病鉴别,脑ct扫描有助于出血脑血管病与缺血性脑血管病的鉴别,但是对于颈动脉粥样硬化斑块的碎片脱落造成的脑栓塞,临床上脑ct扫描或mri检查均不易与动脉粥样硬化性脑梗死鉴别,应仔细询问病史和细致检查才能区分.
1.动脉粥样硬化性脑梗死
动脉粥样硬化性脑梗死和脑栓塞都是缺血性脑血管病,临床上统称为脑梗死,两者症状相似,常易混淆,但两者病因不同.
(1)动脉粥样硬化性脑梗死多发生在中年以后,起病缓慢,常于数小时或数天内病情达到高峰,一般在发病前有先兆症状,而脑栓塞发病年龄不定,多无前驱症状,起病急骤,几秒至2~3min,便出现明确的神经系统定位体征.
(2)动脉粥样硬化性脑梗死是由于脑血管自身的狭窄或闭塞,导致脑组织缺血,软化,坏死而产生偏瘫,失语,感觉障碍等一系列中枢神经症状,而脑栓塞则是由于脑血管被血流中所带来的固体,气体,液体等栓子阻塞而引起,病因多在脑循环外.
(3)动脉粥样硬化性脑梗死常在安静和睡眠状态下发病,醒来后发现自己不能随意活动或失语,脑栓塞发病前常有剧烈运动和情绪激动病史,突然发病.
(4)动脉粥样硬化性脑梗死多有高血压,动脉硬化,短暂性脑缺血发作,糖尿病等病史,脑栓塞既往病史多种多样,主要见于风湿性心脏病,冠心病等合并房颤等.
(5)动脉粥样硬化性脑梗死以半身不遂和语言不利为主要症状,多无意识障碍或头痛,呕吐等,脑栓塞发病后常有头痛,呕吐,意识障碍,失语,偏瘫等临床表现.
2.脑出血
脑出血和脑栓塞虽然神经系统症状相似,但是两种性质不同的脑血管病.
(1)脑出血一般发生在情绪激动,身体剧烈活动或集中脑力工作的时候,脑栓塞是由于心脏疾病,动脉血管硬化等导致栓子脱落引起,病前多无诱因,脑栓塞发病更急.
(2)病情进展情况:脑出血虽然病情进展较快,可以在几分钟内发病,但是多数都是进展几个小时,而脑栓塞一般是在几秒至几分钟的时间,所以后者更快.
(3)脑出血多有高血压等病史,而脑栓塞多有心脏病,尤其是合并房颤的心脏病或有其他栓子的来源.
(4)脑ct扫描能够明确诊断.
3.蛛网膜下隙出血
蛛网膜下隙出血也是起病急骤的脑血管病,不容易与脑栓塞鉴别,但是蛛网膜下隙出血虽为急骤发病,但是多伴有剧烈头痛,多为撕裂样或剧烈胀痛,频繁呕吐,临床上除了脑膜刺激征阳性外,一般没有其他神经系统定位体征,即一般不引起肢体瘫痪,部分患者有烦躁不安,谵妄,幻觉等精神症状,或伴有抽搐及昏迷等表现,早期脑ct扫描可见蛛网膜下隙或脑室内有高密度血液影,腰穿检查为均匀一致性血性脑脊液,压力增高,蛛网膜下隙出血分为两型:
(1)原发性蛛网膜下隙出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血,血液直接流入蛛网膜下隙所致,临床上蛛网膜下隙出血最常见的病因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形.
(2)继发性蛛网膜下隙出血是因脑实质出血,血液穿破脑组织进入到蛛网膜下隙或由脑室系统流入蛛网膜下隙所致.
两者的鉴别主要依靠脑ct扫描.

1.一般处理
(1)脑栓塞患者一般较重,应卧床休息,尽量少搬动患者.患者如烦躁不安,可用镇静类药物,但剂量不宜太大,以免影响意识水平的观察.不用抑制呼吸的鸦片类药物,在颅内压增高的情况下用这类药物会导致呼吸突然停止.
(2)保持呼吸道通畅和心脏功能:及时清除患者口腔和鼻腔中的黏液、呕吐物等.如发现患者通气功能欠佳或氧分压减低,应及时插入气管套管,加压给氧,或考虑作气管切开术,使用人工辅助呼吸器.由于栓子多数来源于心脏,所以应特别注意心脏情况,维持正常心功能,最好有心电监护,以排除因心律异常而导致的血液循环障碍,也便于及时发现心律变化.
(3)注意营养状况,保持水和电解质的平衡:由于脑栓塞发病急,病情重,早期常有意识障碍、呕吐频繁,则可暂禁食48h,以免发生吸入性肺炎.72h后,如果患者仍不清醒可采用鼻饲饮食,以牛奶、豆浆等流食为主,液体进入总量每天约 2000ml.如合并有心脏病者,则液体量可限制在1500ml.
(4)加强护理防止肺炎、泌尿系感染和褥疮等并发症的发生.
2.脱水降颅压 是治疗脑栓塞的主要措施之一,目的在于减轻脑水肿,防止脑疝形成,以降低病死率.常用的是高渗脱水剂、利尿药和肾上腺皮质激素.高渗脱水剂以20%的甘露醇为最常用,通常以125~250ml快速静脉滴注,根据病情可每6~8小时1次,反跳现象较轻,颅内压能降低46%~55%.缺点是有增加血容量的作用,如果是心源性脑栓塞,尤其合并心功能不全时,容易加重心脏负担,从而加重病情.这种患者可以合理选用利尿药如呋塞米(速尿)或利尿酸钠等,也常用以降颅压,特别是伴有心力衰竭的患者,效果较好.副作用是易引起电解质紊乱,应注意纠正.如无禁忌也可选用激素类药物,如地塞米松 10~20mg,加入液体静脉点滴.
3.血管扩张药 部分作者主张用效果确实、作用快速的药物.在适应证的控制上应比动脉粥样硬化性脑梗死更严格,若有意识障碍、颅内压增高或脑脊液有红细胞,禁忌应用;病程已超过24h或心功能不全者,也不宜使用.常用的有罂粟碱、烟酸、碳酸氢钠或山莨菪碱(654-2)静滴,二氧化碳气体间断吸入和口服桂利嗪(脑益嗪)、双氢麦角碱(海特琴)或桂利嗪(肉桂哌嗪)等,以促进侧支循环,增加缺血区的局部血容量.
但是也有作者认为,在急性期,病灶部位由于乳酸和二氧化碳等代谢产物的积蓄,引起局部组织酸中毒,导致局部血管扩张,即过度灌注综合征.如果在此时使用脑血管扩张药,会使病灶远处的血管扩张,相反的引起病灶部位的血流减少,即引起脑内盗血综合征.所以一般不主张使用脑血管扩张药.如果要用,则应当早用,超过24h就不宜再用,以免产生脑内盗血综合征.
4.抗血小板聚集剂 阻止血小板的聚集,有助于预防心内新血栓的形成,防止血管内血栓继续增殖扩展,故在脑栓塞发病后就必须重视使用抗血小板聚集剂.通常可选用阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、磺吡酮(苯磺唑酮)等.阿司匹林在体内能抑制血小板的许多功能,包括二磷酸腺苷等的释放反应,自发性的血小板凝聚和前列腺素g2在血小板内的合成等.剂量50~75mg, 1次/d,饭后服.服用时需观察胃肠道反应,溃疡患者禁用.妇女患者服用此药效果不好.右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)可对抗血小板的凝聚,减低血液黏稠度和改善微循环,但高分子化合物能增加血容量,对心脏病或肾病患者应减少一半剂量应用,以免引起心力衰竭.
5.抗凝及溶栓治疗 应用抗凝及溶栓疗法,比动脉粥样硬化性脑梗死的适应证更严格,考虑溶栓剂易发生出血的并发症,应特别慎用.由于临床上心源性脑栓塞最多见,为预防心内形成新血栓以杜绝栓子的来源,同时防止脑血管内的栓子或母血栓继续增大,以避免脑梗死范围扩大,多采用抗凝治疗.对慢性风湿性心脏病伴心房颤动者,较长期用有助于防止脑栓塞再发,且有预防心脏手术并发脑栓塞的作用.有人主张对心肌梗死所致者只短期使用,通常为6个月或更短即可.炎症性病变所致的脑栓塞,如亚急性感染性心内膜炎等,禁忌应用.
通常在严格观察出、凝血时间,凝血酶原活动度和时间的条件下,先给予肝素钙(低分子肝素)治疗,也可选用新双豆素,剂量应随时调整.
6.颈星状交感神经节封闭 部分专家建议颈星状交感神经节封闭能减轻脑栓塞的症状.操作简易,无需特殊的器械和药物,故常被采用.但是治疗应早期进行,开始越早,疗效就越佳,临床常见在起病24h内封闭可明显好转.一般1次/d,约10次为1疗程.其治疗机制是阻滞颈星状交感神经节后纤维,能使脑血管扩张,以解除梗死灶周围的血管痉挛,也可促使栓子移向小血管而缩小脑梗死的范围.对年轻的无动脉硬化患者疗效较好.
颈星状交感神经节封闭的方法是患者仰卧,颈背下垫一小枕,使颈部过伸,穿刺点位于病变侧胸锁乳突肌内缘距锁骨上2横指处,以碘酊及酒精消毒皮肤,铺上孔巾,用0.5% 的普鲁卡因作局部皮下浸润麻醉,以左手食指和中指分开将胸锁乳突肌和其下的颈动脉拉向外侧,右手持22号针垂直刺入;当针尖触及横突时,将针后退少许,约 1cm,再向内及后下方徐徐刺入,直抵脊柱第6颈椎体外侧;稍后退抽吸,无血液、脑脊液及气体,即可缓慢注入0.5%~1%的普鲁卡因10~20ml,封闭成功,在10~15min内可出现同侧horner综合征.
通常应注意先行普鲁卡因皮试以排除过敏,穿刺部位不能过低,以防刺入脊髓蛛网膜下隙、颈或椎动脉、颈静脉、肺尖等.严重肺气肿者禁用,如患者已开始抗凝治疗也不宜使用.
7.神经保护剂 缺血超早期,神经元膜离子转运停止,神经元去极化,钙离子内流导致兴奋性氨基酸增多,加剧钙离子内流和神经元去极化,致细胞的结构破坏.
(1)钙通道阻滞药:尼莫地平,20~40mg,3次/d;尼莫地平(尼莫通),30g,3次/d;桂利嗪(脑益嗪),25mg,3次/d等.低血压者和颅内压增高者慎用.
(2)兴奋性氨基酸受体拮抗药:如镁离子盐.
(3)自由基清除剂:维生素e、甘露醇、cuzn-sod、mn-sod等.
(4)神经营养因子:如神经营养因子(ntf)、ngf转化生长因子(tgfs)等.
(5)神经节苷脂:主要是单唾液酸四己糖神经节苷脂(gm1)等.
8.亚低温治疗 在急性期,如条件允许可考虑适当早期给予亚低温治疗.亚低温对缺血性的脑损伤亦有肯定意义,不但减轻梗死后的病理损害程度,而且能促进神经功能恢复,并不产生严重的并发症.尽量在发病6h内给予.
9.康复治疗 宜早期开始,病情稳定后,积极进行康复知识和一般训练方法的教育,鼓励患者树立恢复生活自理的信心,配合医疗和康复工作,争取早日恢复,同时辅以针灸、按摩、理疗等,以减轻病残率提高生存质量.尤其是日常生活训练如进食、洗脸、梳头、穿衣、刷牙和写字等.同时要使患者、家属了解有关康复知识,恢复自我的耐心、信心和毅力,这样有利于康复.
10.其他治疗
(1)调整血压:多强调血压降到病前基础血压水平,不宜过低.在高血压脑病时也应注意此点.常用25%的硫酸镁10ml,静脉点滴,或其他比较缓和的降压药物.
(2)脑代谢赋活剂:广泛应用于急性脑血管病患者,常用的有脑蛋白水解物、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、辅酶a等.
(3)抗感染治疗:对于由亚急性感染性心内膜炎、败血症及其他感染所致脑栓塞,必须根据可能的病原,采用足量有效的、敏感的抗生素治疗.最好根据药物敏感试验,来选择适当的抗感染药物.
(4)气栓处理时患者应取头低、左侧卧位,如为减压病应尽快行高压氧治疗,减少气栓,增加脑含氧量,气栓常引起癫痫发作,应严密观察并抗癫痫治疗.脂肪栓处理可用扩容剂、血管扩张药静脉滴注.

平时宜吃清淡、细软、含丰富膳食纤维的食物,经常饮水,尤其在清晨和晚间,忌高脂肪、高热量食物,忌生、冷、辛辣刺激性食物,忌嗜烟、酗酒.

主要是针对可能的病因,早期诊断,早期治疗,积极预防.
对有明确的缺血性卒中危险因素,如高血压,糖尿病,心房纤颤和颈动脉狭窄等应尽早进行预防性治疗,抗血小板药阿司匹林50~100mg/d,噻氯匹定250mg/d,对脑卒中二级预防有肯定效果,推荐应用;长期用药中要有间断期,出血倾向者慎用.
1.脑栓塞病人再栓塞机会很大,因此必需采取预防措施,心房纤颤兼有高血压,或糖尿病或心脏衰竭病人,植入人工心瓣者,二尖瓣狭窄的慢性风湿性心脏病兼有心房纤颤病人也属高危人群,即使未发生脑栓塞也应采取预防措施.
2.多项大规模临床试验清楚证明,调整剂量的口服华法令能减少高危人群脑栓塞2/3, 二尖瓣狭窄的慢性风湿性心脏病病人以及植入人工心瓣者应该口服华法令,阿司匹林疗效就远远不及华法令,但用华法令必须严格控制抗凝程度.