老年人

常见症状:运动、语言障碍、呕吐、意识障碍、头疼、头晕 1.一般表现
ich的好发年龄为50~70岁.男性稍多于女性,冬春两季发病牢较高,多有病史.多在情绪激动或活动中突然发病.发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰.
ich患者发病后多有血压明显升高.由于颅内压升高,常行头痛、呕吐和不同程度的意识障碍,如嗜睡或昏迷等,大约10%ich病例有抽搐发作.
2.局限性定位表现
取决于出血量和出血部位:
(1)基底节区出血 ①壳核出血  最常见,约占ich病例的60%,系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致,可分为局限型(血肿仅局限于壳核内)和扩延型.常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲,还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能,优势半球受累可有失语.②丘脑出血 占ich病例的10%~15%,系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致,可分为局限型(血肿仅局限于丘脑)和扩延型.常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍,通常感觉障碍重于运动障碍.深浅感觉均受累,而深感觉障碍更明显.可有特征性眼征,如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等.小量丘脑出血致丘脑中间腹侧核受累可出现运动性震颤和帕金森综合征样表现;累及丘脑底核或纹状体可呈偏身舞蹈-投掷样运动;优势侧丘脑出血可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等.③尾状核头出血 较少见.多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致,一般出血量不大,多经侧脑室前角破入脑室.常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状,神经系统功能缺损症状并不多见,故临床酷似蛛网膜下腔出血.
(2)脑叶出血 占脑出血的5%~l0%,常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等所致.出血以顶叶最常见,其次为颞叶、枕叶、额叶,也有多发脑叶出血的病例.如额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、broca失语、摸索和强握反射等;颞叶出血可有wernicke失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫;枕叶出血可有视野缺损;顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲,非优势半球受累可有构象障碍.
(3)脑干出血①脑桥出血 约占脑出血的10%,多由基底动脉脑桥支破裂所致,出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间.大量出血(血肿>5m1)累及双侧被盖部和基底部,常破入第四脑室.患者迅即出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等.小量出血可无意识障碍,表现为交叉性瘫痪和共济失凋性偏瘫,两恨向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹.②中脑出血 少见,常有头痛、呕吐和意识障碍,轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调,也可表现为weber或benedikt综合征;重症表现为深昏迷,四肢弛缓性瘫痪,可迅速死亡.③延髓出血 更为少见,临床表现为突然意识障碍,影响生命体征,如呼吸、心律、血压改变,继而死亡.轻症患者可表现不典型的wallenberg综合征.
(4)小脑出血 约占脑出血的10%.多由小脑上动脉分支破裂所致.常有头痛、呕吐,眩晕和共济失调明显,起病突然,可伴有枕部疼痛.出血量较少者,主要表现为小脑受损症状,如患侧共济失调、眼震和小脑语言等,多无瘫痪;出血量较多者,尤其是小脑蚓部出血,病情迅速进展,发病时或病后12~24小时内出现昏迷及脑干受压征象,双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等.暴发型则常突然昏迷,在数小时内迅速死亡.
(5)脑室出血  占脑出血的3%~5%.分为原发性和继发性脑室出血.原发性脑室出血多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致,继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室.常有头痛、呕吐,严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状.临床上易误诊为蛛网膜下腔出血.

1、与其他脑血管病的鉴别 由于脑出血与脑梗死在治疗上有所不同,因此两者鉴别很重要.轻型脑出血与脑梗死的鉴别还是困难的,此时,应进行脑ct扫描.对有明显意识障碍者应与颅内大动脉(如大脑中动脉主干)闭塞相鉴别.在患者情况允许或尚无条件进行ct扫描时,为了区别是出血性还是缺血性脑血管病,表2是多数教科书常用的鉴别用表可供参考.
2、与脑肿瘤的鉴别 脑肿瘤一般表现为逐渐加重的颅内压增高及神经系统定位征,根据病史、体征特别是结合脑ct扫描不难做出诊断.但有少部分病例,特别是老年病例初期症状不典型,类似于缺血性脑血管病的起病形式,无明显颅内压增高的症状,脑ct征象又类似于脑梗死,则极易误诊.而部分脑肿瘤患者由于瘤内出血,可使病情突然加重,临床表现类似脑出血的表现,所以在临床上应引起高度重视.一般脑肿瘤患者经临床积极治疗,在降颅压后症状可有短暂性好转,但总的趋势是病情在发展加重.因此,对于颅内高密度病灶,除了考虑脑出血外,也应考虑脑肿瘤的可能.必要时,可做强化扫描.

治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症,以挽救生命,降低死亡率、残疾率和减少复发.
1.一般应卧床休息2~4周,保持安静,避免情绪激动和血压升高.严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征,注意瞳孔变化和意识改变.
2.保持呼吸道通畅,清理呼吸道分泌物或吸人物.必要时及时行气管插管或切开术;有意识障碍、消化道出血者:直禁食24~48小时,必要时应排空胃内容物.
3.水、电解质平衡和营养,每日入液量可按尿量+500ml计算,如有高热、多汗、呕吐,维持中心静脉压5~12mmhg或肺楔压在10~14mmhg水平.注意防止低钠血症,以免加重脑水肿.每日补钠50~70mmol/l,补钾40~50mmol/l,糖类13.5~18g,补充热量(6.280~7.536)×106j/d.
4.调整血糖,血糖过高或过低者,应及时纠正,维持血糖水平在6~9mmol/l之间.
5.明显头痛、过度烦躁不安者,可酌情适当给予镇静止痛剂;便秘者可选用缓泻剂.
6.降低颅内压,脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰,维持3~5天后逐渐消退,可持续2~3周或更长.脑水肿可使颅内压增高,并致脑疝形成,是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素.积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节.可选用:①甘露醇:通常125~250ml,每6~8小时一次,疗程7~10天:如有脑疝形成征象可快速加压静脉滴注或静脉推注;冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用.
7.一般来说,当ich病情危重致颅内压过高,内科保守治疗效果不佳时,应及时进行外科手术治疗.
8.康复治疗,脑出血后,只要患者的生命体征平稳、病情不再进展,宜尽早进行康复治疗.早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能,提高生活质量有益.

脑溢血患者多突然发病,病情危险,死亡率高,因此,积极做好预防是很关键的.

1、定期体格检查,早发现,早治疗.高血压患者可以采取服药的措施,降低或稳定血压,防止血压突然增高.发现有动脉硬化,必须早期治疗,降低血脂及胆固醇,以保持血管的弹性.

2、保持精神乐观,避免精神紧张和疲劳,防止动脉硬化和血压上升.

3、注意劳逸结合,合理安排工作,保证足够睡眠,避免过劳过累.

4、清淡饮食,少食动物脂肪或胆固醇含量高的食物,糖也不宜过多食.可多吃豆类、水果.蔬菜和鱼类等,尤其对血压较高、动脉硬化、血脂者更为重要.多吃蔬菜、水果,多喝水,软化粪便,防止便秘,避免过度用劲排大便,以免血压突然增高.

5、忌烟酒,烟能加速动脉硬化的发展,对高血压更有害,并能引起血管痉挛.长期大量饮酒也会促使动脉硬化,甚至促使血管破裂.

6、蹲下、弯腰及卧床、起身或改变体位时,动作必须缓慢,可用头低位及眼睛向下方式渐渐起身,切勿突然改变体位,防止头部一时供血不足而发生意外.

7、注意防寒避暑,避免使血管舒缩功能发生障碍,血压波动幅度加剧而发生意外.