无特发人群

无传染性

主要表现为鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体,早期因与血混合,液体可为淡红色.单侧多见.在低头用力、压迫颈静脉等情况下有流量增加的特点者,提示脑脊液鼻漏可能.外伤性脑脊液鼻漏可同时有血性液体自鼻孔流出,其痕迹的中心呈红色而周边清澈,或鼻孔流出的无色液体干燥后不呈痂状者,应想到脑脊液鼻漏.多在伤后即出现,迟发者可在数天、数周甚至数年后出现.

1.鼻内镜检查
可常规使用,定位漏口准确.脑脊液持续外流时,内镜可能直接发现脑脊液鼻漏的部位,脑脊液漏液量少或间断流出时,可以配合使用鞘内注射荧光素,以便发现漏口.检查时压迫双侧颈内静脉致颅压升高,有利于观察到漏口.
2.葡萄糖氧化酶检测
该技术是一种传统的诊断方法,由于泪液和鼻黏液含糖,故糖定性不可靠,可行糖定量检测.检测鼻腔漏出液中葡萄糖的浓度,并与血清中葡萄糖的浓度进行比较,若比值为0.50~0.67,在排除其他可引起脑脊液和血清中葡萄糖浓度变化的因素下,该漏出液很可能是脑脊液.如漏出液中葡萄糖浓度大于1.7mmol,亦可明确诊断.
3.β-2转铁蛋白检测
该技术对脑脊液鼻漏诊断十分有效.由于β-2转铁蛋白仅存在于脑脊液和内耳外淋巴液中,而在血液、鼻腔和外耳道分泌物中无法检测.取0.2ml的标本,应用免疫固定电泳技术检测,其敏感度和特异度高.
4.β-2示踪蛋白检测
近年发现β-2示踪蛋白,也仅存在于脑脊液和内耳外淋巴液中,其敏感度和特异度更高.
5.ct及ct脑池造影
高分辨率ct,层厚可薄至1mm,微小病变检出率明显提高.三维ct成像技术行颅底重建,更加直观地显示骨折情况,以明确漏口部位.ct脑池造影特异性高,能直接显示脑脊液鼻漏的漏道形态、大小、位置及数量.但不能全面了解漏口情况,对骨质结构显示不清,与ct相结合,则更加完善.
6.鞘内及局部荧光素法
鞘内注射荧光素后结合内镜检查为术中脑脊液漏口定位常用的方法,对漏液量较少或间断性脑脊液鼻漏病例的诊断帮助很大.术中视野暴露较大则诊断准确,但对颅底骨缺损的暴露较小则漏口的精确定位受限.局部鼻内荧光素法可用于术前诊断、术中定位及术后复发的检测,为非创伤性检查,简单安全,灵敏度高.
7.mri及mri水成像
常采用脑脊液最易漏出的体位,即俯卧位,选择轴位、矢状位或冠状位的t1加权像t2加权像平扫及脂肪抑制的快速自旋回波t2加权像,可确定病因及漏口部位.现广泛使用的mri水成像技术,定位漏口准确.

脑脊液鼻漏的诊断主要依靠症状、体征和辅助检查.症状:一侧或双侧鼻孔持续或间歇性流出清亮液体,向一侧倾斜、低头或压迫颈静脉时症状加重;或漏水较少,但晨起时发现枕边潮湿.也有仅表现为反复颅内细菌性感染,鼻漏并不明显.一般发病多在颅脑外伤、手术后,少数患者仅有过轻微颅脑外伤史或喷嚏后发生鼻漏.
鉴别诊断
变应性鼻炎
变应性鼻炎发作时可出现流清水样涕症状,应与本病鉴别.但变应性鼻炎同时伴有连续喷嚏、鼻痒、鼻塞症状,并且具有明确的致敏原.分泌物生化检查可鉴别.
鼻窦粘膜下囊肿
鼻窦粘膜下囊肿以上颌窦最为多见,囊肿破裂时可流出黄色清凉液体,单侧,应予以鉴别.可行影像学检查和生化检查.

1.非手术治疗
一般情况下脑脊液鼻漏的患者均应先保守治疗,尤其是外伤性脑脊液鼻漏保守治疗也应贯穿于脑脊液鼻漏治疗的始终.疗程可根据病情而定,一般为2~4周左右,期间应密切观察.
(1)卧床休息脑脊液鼻漏患者应绝对卧床,以避免加重脑脊液鼻漏.一般采用头高200~30°半坐位,卧向患侧,脑组织可沉落于漏口,促使自然愈合.
(2)保证鼻腔洁净保持鼻腔局部清洁及脑脊液流出畅通,即时擦洗漏出液,避免局部堵塞导致脑脊液,逆流及局部细菌生长.
(3)预防颅内压增高可酌情使用甘露醇、速尿等降低颅内压,防止感冒,保持大便通畅,给予通便药物以避免便秘,不宜行屏气、擤鼻及咳嗽等增加颅内压动作.
(4)应用抗生素抗生素使用视病情决定用药时间、周期.由于漏口与颅外相通,脑脊液鼻漏患者有潜在并发脑膜炎的可能,一般来说,当脑脊液鼻漏超过24小时,就有合并脑膜炎的可能,尤其是隐匿性脑脊液鼻漏,可并发脑膜炎的反复出现.一旦发生脑膜炎,应给予足量适当的抗生素,脑脊液鼻漏引起的颅内感染以革兰阴性菌多见,因此临床以头孢类抗生素为主.
(5)腰大池置管引流对于外伤性脑脊液鼻漏,则可行腰大池引流5~7天.患者平躺,侧卧位选择l3~4或l4~5间隙穿刺,置管入蛛网膜下腔,末端接无菌引流袋,调节引流袋的高度来控制引流量.腰大池置管能降低颅内压,减少脑脊液流出量,有利于脑脊液鼻漏的自行愈合.
2.手术治疗
(1)内镜下鼻内入路脑脊液鼻漏修补术1981年wigand首次成功用纤维蛋白胶经鼻内镜下修复脑脊液鼻漏,现在该项技术广泛开展,显示出其极大的优势,报道有超过90%的成功率,为耳鼻咽喉科医生常用.鼻内镜修补术是治疗筛顶窦和蝶窦脑脊液鼻漏的首选术式,手术难点是术中漏口位置的确定,借助鼻内镜仔细寻找脑脊液鼻漏的来源,然后清除漏口周围的肉芽组织及坏死组织,充分冲洗术区,使用肌肉筋膜等修复材料,充分铺盖漏口,压迫.
(2)经颅脑脊液漏修补术手术该术是传统手术治疗方法,为神经外科医生常用.其适应证:为多发性骨折广泛颅脑损伤达开颅指证者,开颅处理血肿骨折及漏口;高颅压性脑脊液鼻漏,可导致脑疝致死者;其他方法修补后失败或复发者;颅内脓肿形成者;严重的颅底畸形;颅内外交通性肿瘤,鼻内镜及显微镜下单鼻孔入路显露困难者,当颅底骨质缺损或漏口较大时可首选.根据骨折的不同部位和脑脊液鼻漏漏口位置可选择额下入路和翼点入路,根据术中情况,又可采用硬膜外入路硬膜内入路及二者联合入路.优点是直视下修补漏口,可同时处理其他颅内病变;缺点是术中不易找到漏口,创伤较大,手术及住院时间较长,嗅觉多受影响.现普遍采用显微镜下开颅修补术,明显弥补了过去直视下开颅手术的不足.
(3)显微镜下鼻外入路常采用鼻外额窦、筛窦、蝶窦手术入路,鼻外入路处理额窦的脑脊液鼻漏其优点是手术野大,可结合鼻内法进行;缺点在于面部容貌受影响.在修补筛顶或蝶窦时中鼻甲常遭破坏,鼻部功能受影响.由于鼻内镜技术的发展,现在鼻外入路已逐渐被鼻内入路取代.
(4)显微镜下单鼻孔内入路运用神经外科手术显微镜,采用单鼻孔入路,该术式适应于漏口位于筛板、后筛顶及蝶窦顶壁,已相对明确漏口所在部位.其优点在于双手操作方便手术,手术野放大清楚,创伤小,并发症少;缺点是直线观察,手术视野受限狭窄,额窦及蝶窦侧壁等部位不能观察.
3.术后治疗
(1)卧床休息:脑脊液鼻漏患者应绝对卧床,以避免加重脑脊液鼻漏.一般采用头高20~30°半坐位,卧向患侧,脑组织可沉落于漏口,促使愈合.
(2)保证鼻腔洁净:避免局部细菌生长.
(3)预防颅内压增高:可酌情使用甘露醇、速尿等降低颅内压,防止感冒,保持大便通畅,给予通便药物以避免便秘,不宜行屏气、擤鼻及咳嗽等增加颅内压动作.
(4)术后应用抗生素.

(1)预防逆行性颅内感染:具体措施有:①每天2次清洁、消毒鼻前庭或外耳道,避免棉球过湿导致液体逆流颅内;②在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球,棉球渗湿及时更换,并记录24小时浸湿的棉球数,以此估计漏出液量;③禁忌鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药,脑脊液鼻漏者,严禁经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧;④避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便,以免颅内压骤然升降导致气颅;⑤禁忌作腰椎穿刺;⑥按医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素,预防颅内感染.
(2)促进脑脊液外漏通道早日闭合:颅底骨折病人神志清醒者,取半坐卧位,昏迷者床头抬高30°,患侧卧位.维持半坐卧位体位至停止脑脊液漏后3~5天,目的是借助重力作用使脑组织移向颅底,使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口.

脑脊液鼻漏为神经外科常见的并发症,本文通过一系列措施的实施,避免了颅内压的增高,促进了漏口的早日愈合.脑脊液鼻漏一般继发于颅底及额骨骨折之后、颅底部肿瘤术后,是神经外科常见的并发症,可引起颅内感染而危及患者生命.因此,积极预防、早期发现、早期治疗在促进漏口愈合,在防止逆行感染中具有重要意义.