(一)治疗
1.急性期治疗原则 ①超早期治疗:首先使公众提高脑卒中的急症和急救意识,了解超早期治疗的重要性和必要性,发病后立即就诊,力争在3~6h治疗时间窗内溶栓治疗,并降低脑代谢、控制脑水肿及保护脑细胞,挽救缺血半暗带;②个体化治疗:根据病人年龄、缺血性卒中类型、病情程度和基础疾病等采取最适当的治疗;③防治并发症如感染、脑心综合征、下丘脑损伤、卒中后焦虑或抑郁症、抗利尿激素分泌异常综合征和多器官衰竭等;④整体化治疗:采取支持疗法、对症治疗和早期康复治疗;对卒中危险因素如高血压、糖尿病和心脏病等及时采取预防性干预,减少复发率和降低病残率.
2.治疗方法
(1)对症治疗:包括维持生命功能和处理并发症.
①缺血性卒中后血压升高通常不需紧急处理,病后24~48h收缩压>220mmhg、舒张压>120mmhg或平均动脉压>130mmhg时可用降压药,如卡托普利(captopril)6.25~12.5mg含服;切忌过度降压使脑灌注压降低,导致脑缺血加剧;血压过高(舒张压>140mmhg)可用硝普钠0.5~10μg/(kg·min),维持血压在170~180/95~100mmhg水平.
②意识障碍和呼吸道感染者宜选用适当抗生素控制感染,保持呼吸道通畅、吸氧和防治肺炎,预防尿路感染和褥疮等.
③发病后48h~5天为脑水肿高峰期,可根据临床观察或颅内压监测用20%甘露醇250ml,静脉滴注,每6~8小时1次;或呋塞米(速尿)40mg静脉注射,2次/d;10%人血白蛋白50ml,静脉滴注;脱水剂用量过大、持续时间过长易出现严重不良反应,如肾损害、水电解质紊乱等.
④卧床病人可用肝素钙(低分子肝素)4000u皮下注射,1~2次/d,1~2次/d,预防肺栓塞和深静脉血栓形成.
⑤发病3天内进行心电监护,预防致死性心律失常(室速和室颤等)和猝死,必要时可给予钙拮抗药、β-受体阻滞药治疗.
⑥血糖水平宜控制在6~9mmol/l,过高或过低均会加重缺血性脑损伤,如>10mmol/l宜给予胰岛素治疗,并注意维持水电解质平衡.
⑦及时控制癫痫发作,处理病人卒中后抑郁或焦虑障碍.
(2)超早期溶栓治疗:可能恢复梗死区血流灌注,减轻神经元损伤,挽救缺血半暗带.
①静脉溶栓疗法:
a.常用溶栓药物包括:尿激酶(uk):50万~150万u加入0.9%生理盐水100ml,在1h内静脉滴注;阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活物):一次用量0.9mg/kg,最大剂量<90mg;10%的剂量先予静脉推注,其余剂量在约60min持续静脉滴注.
阿替普酶(rt-pa)是位于人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶,可催化纤溶酶原变为纤溶酶,具有溶解脑血栓所含纤维蛋白凝块的能力;某些临床对照研究提示,出现症状3h内阿替普酶(rt-pa)静脉注射可降低缺血性卒中病残率和死亡率,但价格昂贵限制了应用.使用阿替普酶(rt-pa)最初24h内不能再用抗凝剂和抗血小板药,24h后ct显示无出血,可用抗凝和抗血小板治疗.
卒中病人接受尿激酶(uk)和阿替普酶(rt-pa)溶栓治疗必须在具有确诊卒中和处理出血并发症能力的医院进行.不推荐用链激酶(sk)静脉溶栓,易引起出血.用药过程中出现严重头痛、呕吐和血压急骤升高时,应立即停用尿激酶(uk)或阿替普酶(rt-pa)并进行ct检查.
b.溶栓适应证:急性缺血性卒中,无昏迷;发病3h内,在mri指导下可延长至6h;年龄≥18岁; ct未显示低密度病灶,已排除颅内出血;患者本人或家属同意.
c.绝对禁忌证:tcia单次发作或迅速好转的卒中以及症状轻微者;病史和体检符合蛛网膜下隙出血;两次降压治疗后bp仍>185/110mmhg;ct检查发现出血、脑水肿、占位效应、肿瘤和动静脉畸形;患者14天内做过大手术或有创伤,7天内做过动脉穿刺,有活动性内出血等;正在应用抗凝剂或卒中前48h曾用肝素治疗;病史有血液疾病、出血素质、凝血障碍或使用抗凝药物史.
d.溶栓并发症:梗死灶继发出血:尿激酶(uk)是非选择性纤维蛋白溶解剂,激活血栓及血浆内纤溶酶原,有诱发出血潜在风险,用药后应监测凝血时及凝血酶原时间;溶栓也可导致致命的再灌注损伤和脑水肿;溶栓再闭塞率高达10%~20%,机制不清.
②动脉溶栓疗法:作为卒中紧急治疗,可在dsa直视下进行超选择介入动脉溶栓.尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素静脉滴注,可能对出现症状3~6/h的大脑中动脉分布区卒中病人有益.
(3)脑保护治疗:多种脑保护剂被建议应用,在缺血瀑布启动前用药,可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制、减轻缺血性脑损伤.
包括自由基清除剂(过氧化物歧化酶、巴比妥盐、维生素e和维生素c、21-氨基类固醇等),以及阿片受体阻断药纳洛酮、电压门控性钙通道阻断药、兴奋性氨基酸受体阻断药和镁离子等.
目前推荐早期(<2h)应用头部或全身亚低温治疗,药物可用胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、新型自由基清除剂依达拉奉(edaravone),早期(<4h)10%人血白蛋白、环磷酰胺和秋水仙碱联合应用.但许多脑保护剂在动物实验有效,临床疗效不佳或无效,仍需足够的证据.
(4)抗凝治疗:在大多数完全性卒中病例未显示有效,似乎不能影响已发生的卒中过程.为防止血栓扩展、进展性卒中、溶栓治疗后再闭塞等可以短期应用.常用药物包括肝素、肝素钙(低分子肝素)及华法林等.治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原时间,须备有维生素k、硫酸鱼精蛋白等拮抗药,处理可能的出血并发症.
(5)降纤治疗:通过降解血中冻干人纤维蛋白原、增强纤溶系统活性以抑制血栓形成.可选择的药物包括巴曲酶(batroxobin)、去纤酶(降纤酶)、安克洛酶(ancrod)蚓激酶等,巴曲酶首剂10bu,以后隔天5bu,静脉注射,共3~4次,安全性较好.
(6)抗血小板治疗:大规模、多中心随机对照临床试验显示,未选择的急性脑梗死病人发病48h内用阿司匹林100~300mg/d,可降低死亡率和复发率,推荐应用.但溶栓或抗凝治疗时不要同时应用,可增加出血风险.抗血小板聚集剂如噻氯匹定(ticlopidine)、氯吡格雷(clopidogrel)等也可应用.
(7)有条件的医院应组建卒中单元(stroke unit,su):su由多科医师、护士和治疗师参与,经过专业培训,将卒中的急救、治疗、护理及康复等有机地融为一体,使病人得到及时、规范的诊断和治疗,有效降低病死率和致残率,改进患者预后,提高生活质量,缩短住院时间和减少花费,有利于出院后管理和社区治疗.中、重度脑卒中,如大面积脑梗死、小脑梗死、椎-基底动脉主干梗死及病情不稳定脑梗死病人均应进入su治疗.
(8)脑梗死急性期不宜使用或慎用血管扩张药:因缺血区血管呈麻痹及过度灌流状态,可导致脑内盗血和加重脑水肿.脑卒中急性期不宜使用脑细胞营养剂脑蛋白水解物(脑活素)等,可使缺血缺氧脑细胞耗氧增加,加重脑细胞损伤,宜在脑卒中亚急性期(2~4周)使用.中药制剂,如银杏制剂、川芎嗪、三七粉(三七)、葛根素(葛根)、丹参和水蛭素等均有活血化瘀作用;应进行大规模、多中心、随机对照临床试验和meta分析,提供有效的有力证据.
(9)外科治疗:幕上大面积脑梗死有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者,可行开颅减压术;小脑梗死使脑干受压导致病情恶化的病人通过抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术可以挽救生命.
(10)康复治疗:应早期进行,并遵循个体化原则,制定短期和长期治疗计划,分阶段、因地制宜地选择治疗方法,对病人进行针对性体能和技能训练,降低致残率,增进神经功能恢复,提高生活质量和重返社会.
(二)预后
脑梗死比脑出血的病死率低而致残率高.随年龄增长病死率明显上升,平均病死率为25%左右(10%~47%).常见死因是脑疝、多脏器衰竭、继发感染及心肺功能不全.幸存者中病残率亦较高,大约20%的幸存者在1~2年内再次复发.
