无特发人群

无传染性

症状
脓毒症是全身性炎症的反应表现:
1.寒战,高热,或低热,起病急发展快.
2.神智淡漠或烦躁,昏迷.
3.心率快,脉搏细数,呼吸急促或困难.
4.肝脾大.
5.休克,g+菌脓毒症发生休克晚,四肢较温暖.g-菌脓毒症休克早,持续时间长,四肢厥冷.
体征
脓毒症常伴有下列征象:体温高于或低于正常,白细胞增多或减少、心动过速、呼吸急促或每分钟通气量异常升高,如临床上出现其中两项或两项以上症状,即可诊断脓毒血症;当伴发器官功能衰竭,即称为重症脓毒血症(severe sepsis).美国每年有50万名脓毒血症患者,存活率仅55%~65%.近年来在大量临床及实验研究的基础上,人们对脓毒血症有了许多新的认识,针对脓毒血症的检测手段有了提高,抗感染治疗、支持治疗有了很大改善,使脓毒血症患者的死亡率有所下降.

1、中心静脉压(cvp)和肺动脉嵌压(pawp).cvp和pawp分别反映右心室舒张末压和左心室舒张末压,是反映前负荷的压力指标,中心静脉导管应该在严重脓毒症患者中尽早放置,肺动脉漂浮导管则根据病情考虑放置.

2、中心静脉血氧饱和度(scvo2)和混合静脉氧饱和度(svo2).在严重脓毒症和脓毒症休克的早期,即使此时机体的血压、心率、尿量和cvp处于正常范围内,此时全身组织灌注就已经发生灌注不足,而scvo2和svo2能较早的反映组织这种灌注状态.

1. 诊断指标:由于认为既往“感染+sirs表现”的诊断指标过于敏感,目前临床上诊断成人脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下指标:
(1)全身情况:发热(>38.3℃)或低体温(<36℃);心率增快(>90次/分)或>年龄正常值之上2标准差;呼吸增快(>30次/分);意识改变;明显水肿或液体正平衡>20 ml/kg,持续时间超过24h;高血糖症(血糖>7.7mmol/l)而无糖尿病史.
(2)炎症指标:白细胞增多(>12×109/l或白细胞减少(<4×109/l)或白细胞正常但不成熟细胞>10%;血浆c反应蛋白>正常值2个标准差;血浆降钙素原>正常值2个标准差.
(3)血流动力学指标:低血压(收缩压<90 mmhg,平均动脉压<70 mmhg或成人收缩压下降>40 mmhg,或低于年龄正常值之下2个标准差);混合静脉血氧饱和度(svo2)>70%;心脏指数(ci)>3.5 l/min/m2.
(4)器官功能障碍参数:氧合指数(pao2/fio2)<300;急性少尿(尿量<0.5 ml/kg/h);肌酐增加≥44.2μmol/l;凝血功能异常(国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60s);肠麻痹:肠鸣音消失;血小板减少(<100×109/l);高胆红素血症(总胆红素>70mmol/l).
(5)组织灌注参数: 高乳酸血症(>3 mmol/l);毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑.
需要注意的是:新的诊断标准并未强调必须是在感染的基础上加上以上5条或其中几条以上表现才可以诊断为脓毒症,而更强调以异常的指标结合临床专科的具体病情变化来做出更符合临床实际的脓毒症临床诊断.
2. 严重脓毒症:合并出现器官功能障碍表现的脓毒症.
3. 脓毒性休克:其它原因不可解释的,以低血压为特征的急性循环衰竭状态,是严重脓毒症的一种特殊类型.包括:
(1)收缩压< 90mmhg或收缩压较原基础值减少> 40mmhg至少1h,或依赖输液及药物维持血压,平均动脉压< 60mmhg;
(2)毛细血管再充盈时间> 2s;
(3)四肢厥冷或皮肤花斑;
(4)高乳酸血症;
(5)尿量减少.

早期目标指导性治疗和集束化治疗.为了更好的落实脓毒症治疗指南,规范严重脓毒症和脓毒性休克的治疗,目前推荐将上述脓毒症治疗指南的重要措施进行组合,形成一套措施,即早期目标指导性治疗和集束化治疗.
(1)早期目标指导性治疗(egdt)是指一旦临床诊断严重脓毒症合并组织灌注不足,应尽快进行积极的液体复苏,并在出现血流动力学不稳定状态的最初6h内达到以下目标:中心静脉压8-12 mmhg;中心静脉氧饱和度(scvo2)≥70%;平均动脉压(map)≥65 mmhg;尿量>0.5 ml/kg/h. (2)早期集束化治疗(sepsis bundle)包括早期血清乳酸水平测定;在应用抗生素前获取病原学标本;急诊在3h内、icu在1h内开始广谱抗生素治疗;执行egdt并进行血流动力学监测,在1-2h内放置中心静脉导管,监测cvp和scvo2;控制过高血糖;小剂量糖皮质激素应用;机械通气平台压

日常护理
1、保持心情舒畅,有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心.
2、注意保持充足的睡眠,避免过度劳累,注意劳逸结合,注意生活的规律性.
3、合理饮食,饮食宜清淡,多喝水,给予高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食.

治疗和预防脓毒症最有效的方法是以脓毒症的发病机制为基础进行治疗和预防,但是遗憾的是目前脓毒症的发病机制仍未完全阐明,在这种情况下,针对发病原因应做好临床各方面的预防工作,努力降低诱发感染的危险因素对脓毒症的治疗和预防有着重要作用.随着医学研究的进步,大样本、多中心的临床随机对照研究会给脓毒症的治疗带来更多的循证医学证据,未来脓毒症机制的阐明一定会为脓毒症的治疗和预防带来新的希望.