诊断检查:【诊断】(一)病史(1)现病史:1)发病时间、腰痛的程度和性质.注意由于患者各自感觉不同,有很大的主观性,应全面考虑.2)嘱病人准确指出腰痛的部位,是腰部正中还是两旁痛,前者可以是腰椎,也可以是棘上或棘间韧带引起的疼痛(体检可以帮助鉴别),后者则多是由腰肌所引起的疼痛.3)是单纯腰痛还是伴有下肢麻痛,前者可以由腰椎引起,但更多的是腰部软组织引起,而伴有下肢痛麻者则基本上可以肯定是腰椎病变所引起.4)躯干和四肢的痛觉由体神经支配,故多数患者疼痛定位较准确,但也有少数患者不能明确指出,也说不清腰痛部位,特别是那些腰痛的程度不重.常伴易疲劳、下腹沉重感者,需考虑腰部以外疾病引起的症状,如男性需了解有无前列腺炎,女性需了解有无盆腔炎.5)询问引起腰痛的原因,腰痛的发生原因既有助于定性诊断,也有助于定位诊断(如有无明确的抻腰扭腰、搬抬重物病史).6)腰痛的特点和规律性,如晨起时腰僵硬、疼痛,即所谓“晨僵”,稍行活动后反觉腰部轻松、疼痛减轻或消失,此后又渐觉加重或回复原状,这是腰椎退行性变的常见症状.若晨起无腰痛,至下午或劳累后才感觉疼痛,为软组织疲劳性疼痛的特点.(2)既往史:既往有无外伤史、类似腰痛史、有无反复发作以及发作的诱因.做过什么治疗,效果如何.患者的职业和腰痛的发生有无关系.病史长者有时会给医生一种无大病的错觉,其实很可能存在隐患,说明病因未除或在继续,应询问清楚.(二)体检(1)观察有无腰椎畸形、腰椎生理曲线消失、侧弯.(2)体质情况;身体是单薄还是健壮.(3)腰部有无压痛和叩痛以及疼痛的具体部位.压痛这项最简单的检查对疼痛定位很有价值,一般压痛点即是产生疼痛的部位,从解剖投影可以判断是何种组织结构产生的疼痛.叩痛阳性是指疼痛部位在腰部的深部.腰部软组织劳损不会有叩痛.(4)椎旁肌肉有无紧张或痉挛.(5)若怀疑下肢痛麻存在,则必须进行神经科检查.(三)辅助检查对慢性腰痛而言,影像学检查已成为常规检查,目的是证实问诊及体检后的印象诊断,并可以对腰椎引发的腰痛进行定性诊断.此外,原因不明的慢性腰痛可根据影像学寻找病因,避免误诊或漏诊.必要时做相应的实验室检查.1.x线检查规范的影像学检查应从x线片开始,对骨科而言这是基本的影像学检查.2.ct、mri如x线片不能肯定,可行mri及ct检查,三者彼此有互补性.3.怀疑有多发性骨髓瘤或脊柱转移瘤者需补充行99mtc-mdp(99锝)全身骨扫描或fdg显影(pet或spect检查),后者对骨及软组织均显影.4.怀疑有结核、强直性脊柱炎者需行esr(血沉),aso(抗链o),rf(类风湿因子),crp(c反应蛋白)检查.(四)确定诊断确诊主要依靠影像学检查,确定或排除骨性或椎问盘病变以及确定软组织病变.病变在脊椎者,其中多数根据影像学检查即可做出定位和定性诊断,而软组织疼痛根据问新诊和体检可做出定位和定性的诊断,但仍属于印象诊断.鉴别诊断:诊断腰痛时,年龄有参考价值,中年人尚需考虑已有腰椎退行性变,不协调的动作可能诱发症状出现.老年人除考虑腰椎退变外,韧带组织弹性减弱、肌肉薄弱也容易造成损伤,此外,腰椎压缩变形也有可能,尤其是女性.1.软组织损伤或劳损软组织损伤或劳损是腰痛最常见的病因,尤多见于青年人.常无明确的发病诱因,姿势性疲劳、积累性损伤的可能性较大.腰肌扁平薄弱者容易发生软组织疲劳性疼痛,尤其是缺乏体育锻炼、弯腰工作较多或时间过久者更易发生.腰痛多出现在下午或劳累后.“晨僵”为腰部软组织疲劳性疼痛的特点.一般腰部均有压痛,正中压痛多为棘上棘间韧带痛,而腰两侧压痛则为腰肌痛,可伴有肌肉紧张,均为劳损所致.2.腰椎间盘病变或腰椎不稳定若腰痛同时伴有腰部持续的僵硬感,活动受限,则需考虑腰椎退变,腰椎间盘狭窄或腰椎存在不稳定因素(如峡部裂或椎间盘退变所致的滑椎).腰椎曲线可以有反向、后凸成角畸形.3.骨性病变深部叩痛可能是腰椎骨破坏或骨质疏松导致的椎体压缩骨折所致.扣痛阳性者必须进行影像学检查.但急性腰肌捩伤由于肌肉痉挛也可有扣痛,询问病史即可排除.“晨僵”是腰椎退行性变的常见症状.“晨僵”的机制是夜间卧床,肌肉僵直,开始活动可使肌肉放松,故腰部僵硬感和疼痛缓解、劳累后又依然如故.腰痛同时伴有腰部持续的僵硬感,活动受限,腰椎曲线出现反向、后凸成角畸形时,还应考虑炎症(如结核、强直性脊柱炎)、肿瘤等.需影像学检查确定.4.腰部以外病变所致慢性腰痛若体检和影像学检查均无任何发现,需考虑是否是腰部以外病变所引起的腰痛,如前列腺炎,盆腔炎等.【误诊原因】肩颈痛、背痛和腰痛的误诊原因均相似.因为均为常见病,急性疼痛多有明确病史和典型表现,不易误诊,但慢性病多数又是一般的劳损所致,仅靠常规体检,不去进行深层次的思维,特别是未做影像学检查,而简单地做出印象诊断,往往忽略或遗漏了骨性病变,以致延误了治疗.所以在采集临床资料时,不应只满足于了解一般病史及体征,应该不放过任何特殊的表现,或深入了解不寻常的表现,如神经症状、骨科以外的症状等,即或在读片时,也应结合影像学的确切或可疑表现,扩大思维范围,补充或追问病史,或反复进行体检,小心求证,最终做出准确诊断.在确定治疗原则并予以实施后,也应随访观察疗效,及时调整治疗方案,有时甚至需要纠正原来的诊断.
