青壮年

常见症状:腰痛、坐骨神经痛、大小便障碍、会阴和肛周感觉异常
(一)临床症状
1.腰痛
是大多数患者最先出现的症状,发生率约91%.由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激,经窦椎神经而产生下腰部感应痛,有时可伴有臀部疼痛.
2.下肢放射痛
虽然高位腰椎间盘突出(腰2~3、腰3~4)可以引起股神经痛,但临床少见,不足5%.绝大多数患者是腰4~5、腰5~骶1间隙突出,表现为坐骨神经痛.典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛,在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧.放射痛的肢体多为一侧,仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状.坐骨神经痛的原因有三:①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症;②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根,使其静脉回流受阻,进一步加重水肿,使得对疼痛的敏感性增高;③受压的神经根缺血.上述三种因素相互关连,互为加重因素.
3.马尾神经症状
向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经,其主要表现为大、小便障碍,会阴和肛周感觉异常.严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状,临床上少见.
(二)腰椎间盘突出症的体征
1.一般体征
(1)腰椎侧凸 是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形.视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧.如髓核突出的部位位于脊神经根内侧,因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低,所以腰椎弯向患侧;反之,如突出物位于脊神经根外侧,则腰椎多向健侧弯曲.
(2)腰部活动受限 大部分患者都有不同程度的腰部活动受限,急性期尤为明显,其中以前屈受限最明显,因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位,并增加对受压神经根的牵拉.
(3)压痛、叩痛及骶棘肌痉挛 压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致,80%~90%的病例呈阳性.叩痛以棘突处为明显,系叩击振动病变部所致.压痛点主要位于椎旁1cm处,可出现沿坐骨神经放射痛.约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛.
2.特殊体征
(1)直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧,伸膝,被动抬高患肢.正常人神经根有4mm滑动度,下肢抬高到60°~70°始感腘窝不适.腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失,抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛,称为直腿抬高试验阳性.在阳性病人中,缓慢降低患肢高度,待放射痛消失,这时再被动屈曲患侧踝关节,再次诱发放射痛称为加强试验阳性.有时因髓核较大,抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛.
(2)股神经牵拉试验 患者取俯卧位,患肢膝关节完全伸直.检查者将伸直的下肢高抬,使髋关节处于过伸位,当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时,则为阳性.此项试验主要用于检查腰2~3和腰3~4椎间盘突出的患者.
3.神经系统表现
(1)感觉障碍 视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常.阳性率达80%以上.早期多表现为皮肤感觉过敏,渐而出现麻木、刺痛及感觉减退.因受累神经根以单节单侧为多,故感觉障碍范围较小;但如果马尾神经受累(中央型及中央旁型者),则感觉障碍范围较广泛.
(2)肌力下降 70%~75%患者出现肌力下降,腰5神经根受累时,踝及趾背伸力下降,骶1神经根受累时,趾及足跖屈力下降.
(3)反射改变 亦为本病易发生的典型体征之一.腰4神经根受累时,可出现膝跳反射障碍,早期表现为活跃,之后迅速变为反射减退,腰5神经根受损时对反射多无影响.骶1神经根受累时则跟腱反射障碍.反射改变对受累神经的定位意义较大.

腰椎间盘突出症需与以下几种疾病相鉴别:
1.l3横突综合征本症疼痛主要在腰部,少数可沿骶棘肌向下放射.检查可见骶棘肌痉挛,第三腰椎横突尖压痛,无坐骨神经损害征象.局部封闭治疗有很好的近期效果.
2.椎管狭窄症此症是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄,并使相应部位的脊髓、马尾神经和脊神经根受压的的病变.两者主要鉴别需用x线摄片、造影、mri来确立.
3.脊柱滑脱症本病可出现下腰痛,脊椎滑脱程度较重时,还可发生神经根症状,且常诱发椎间盘退变、突出.腰骶部线侧位片可了解有无椎体向前滑脱及其程度.
4.梨状肌综合征病人以臀部和下肢痛为主要表现,症状出现或加重常与活动有关,休息即明显缓解.体检时可见臀肌萎缩,臀部压痛及直腿抬高试验阳性,但神经的定位体征多不太明确.髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状,此点在椎间盘突出症时较少见.
5.神经根及马尾肿瘤神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出、马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临床表现相似.神经肿瘤发病较缓慢,呈进行性损害,通常无椎间盘突出症那样因动作而诱发的病史.x平片不一定有椎间盘退行性表现,而椎弓根距离及椎间孔的孔径均多增大.脊髓造影、mri液检查是主要鉴别诊断依据.

1.非手术疗法
腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈.其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位,而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳,减轻对神经根的压迫,松解神经根的粘连,消除神经根的炎症,从而缓解症状.非手术治疗主要适用于:①年轻、初次发作或病程较短者;②症状较轻,休息后症状可自行缓解者;③影像学检查无明显椎管狭窄.
(1)绝对卧床休息 初次发作时,应严格卧床休息,强调大、小便均不应下床或坐起,这样才能有比较好的效果.卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动,3个月内不做弯腰持物动作.此方法简单有效,但较难坚持.缓解后,应加强腰背肌锻炼,以减少复发的几率.
(2)牵引治疗 采用骨盆牵引,可以增加椎间隙宽度,减少椎间盘内压,椎间盘突出部分回纳,减轻对神经根的刺激和压迫,需要专业医生指导下进行.
(3)理疗和推拿、按摩 可缓解肌肉痉挛,减轻椎间盘内压力,但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重,应慎重.
(4)皮质激素硬膜外注射 皮质激素是一种长效抗炎剂,可以减轻神经根周围炎症和粘连.一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射,每周一次,3次为一个疗程,2~4周后可再用一个疗程.
(5)髓核化学溶解法 利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶,注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间,选择性溶解髓核和纤维环,而不损害神经根,以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状.但该方法有产生过敏反应的风险.
2.经皮髓核切吸术/髓核激光气化术
通过特殊器械在x线监视下进入椎间隙,将部分髓核绞碎吸出或激光气化,从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的,适合于膨出或轻度突出的病人,不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者.
3.手术治疗
(1)手术适应证 ①病史超过三个月,严格保守治疗无效或保守治疗有效,但经常复发且疼痛较重者;②首次发作,但疼痛剧烈,尤以下肢症状明显,患者难以行动和入眠,处于强迫体位者;③合并马尾神经受压表现;④出现单根神经根麻痹,伴有肌肉萎缩、肌力下降;⑤合并椎管狭窄者.
(2)手术方法 经后路腰背部切口,部分椎板和关节突切除,或经椎板间隙行椎间盘切除.中央型椎间盘突出,行椎板切除后,经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除.合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者,需要同时行脊柱融合术.
近年来,显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小,取得了良好的效果.

腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致,积累伤又会加重椎间盘的退变,因此预防的重点在于减少积累伤.平时要有良好的坐姿,睡眠时的床不宜太软.长期伏案工作者需要注意桌、椅高度,定期改变姿势.职业工作中需要常弯腰动作者,应定时伸腰、挺胸活动,并使用宽的腰带.应加强腰背肌训练,增加脊柱的内在稳定性,长期使用腰围者,尤其需要注意腰背肌锻炼,以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果.如需弯腰取物,最好采用屈髋、屈膝下蹲方式,减少对腰椎间盘后方的压力.