无特定的人群

无传染性

一般分为上臂丛损伤(erb损伤),下臂丛损伤(klumpke损伤)和全臂丛损伤,1985年leffert按臂丛损伤的机制与损伤部位作出以下分类:
1.开放性臂丛损伤.
2.闭合(牵拉)性臂丛损伤
(1)锁骨上臂丛损伤:
①神经节以上臂丛损伤(节前损伤).
②神经节以下臂丛损伤(节后损伤).
(2)锁骨下臂丛损伤.
3.放射性臂丛损伤.
4.产瘫.

1.神经电生理检查
肌电图(emg)及神经传导速度(ncv)对有无神经损伤及损伤的程度有重要参考价值,一般在伤后3周进行检查,感觉神经动作电位(snap)和体感诱发电位(sep)有助于节前节后损伤的鉴别,节前损伤时snap正常(其原因在于后根感觉神经细胞体位于脊髓外部,而损伤恰好发生在其近侧即节前,感觉神经无瓦勒变性,可诱发snap),sep消失;节后损伤时,snap和sep均消失.
2.影像学检查
臂丛根性撕脱伤时,脊髓造影加计算机断层扫描(ctm)可显示造影剂外渗到周围组织间隙中,硬脊膜囊撕裂,脊膜膨出,脊髓移位等,一般来说,脊膜膨出多数意味着神经根的撕裂,或者虽然神经根有部分连续性存在,但内部损伤已很严重,并已延续到很近的平面,常提示有足够大的力量造成蛛网膜的撕裂,同样,磁共振成像(mri)除能显示神经根的撕裂以外,还能同时显示合并存在的脊膜膨出,脑脊液外漏,脊髓出血,水肿等,血肿在t1wi和t2wi上均为高信号,脑脊液及水肿在t2wi上呈高信号,而在t1wi呈低信号,mri水成像技术对显示蛛网膜下隙及脑脊液的外漏更为清楚,此时水(脑脊液)呈高信号,而其他组织结构均为低信号.

臂丛损伤的诊断,包括临床,电生理学和影像学诊断,对于须行手术探查的臂丛损伤,还要作出术中诊断,根据不同神经支损伤特有的症状,体征,结合外伤史,解剖关系和特殊检查,可以判明受伤的神经及其损伤平面,损伤程度,臂丛损伤诊断步骤如下.
1.判断有无臂丛神经损伤 有下列情况出现时,应考虑臂丛损伤的存在:
(1)上肢5神经(腋,肌皮,正中,桡,尺)中任何2的联合损伤(非同一平面的切割伤).
(2)手部3神经(正中,桡,尺)中任何1合并肩关节或肘关节功能障碍(被动活动正常).
(3)手部3神经(正中,桡,尺)中任何1合并前臂内侧皮神经损伤(非切割伤).
2.确定臂丛损伤部位 临床上以胸大肌锁骨部代表颈5,6背阔肌代表颈7,胸大肌胸肋部代表颈8胸1,上述肌肉萎缩说明损伤在锁骨上,即根,干部损伤,上述肌肉功能存在说明损伤在锁骨下,即束支部损伤,这是鉴别损伤在锁骨上下的重要根据.
3.定位诊断
(1)臂丛神经根损伤:
①上臂丛(颈5~7)损伤:腋,肌皮,肩胛上神:经及肩胛背神经麻痹,桡,正中神经部分麻痹,肩关节不能外展与上举,肘关节不能屈曲,腕关节虽然屈伸但肌力减弱,前臂旋转亦有障碍,手指活动尚属正常,上肢伸面感觉大部分缺失,三角肌,冈上下肌,肩胛提肌,大小菱形肌,桡侧腕屈肌,旋前圆肌,肱桡肌,旋后肌等出现瘫痪或部分瘫痪.
②下臂丛(颈8胸1)损伤:尺神经麻痹,臂内侧皮神经,前臂内侧皮神经受损,正中,桡神经部分麻痹,手的功能丧失或发生严重障碍,肩,肘,腕关节活动尚好,患侧常出现horner征,手内肌全部萎缩,骨间肌尤其明显,手指不能屈伸或有严重障碍,拇指不能掌侧外展,前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失,尺侧腕屈肌,指深浅屈肌,大小鱼际肌群,全部蚓状肌与骨间肌出现瘫痪,而肱三头肌,前臂伸肌群部分瘫痪.
③全臂丛损伤:早期整个上肢呈迟缓性麻痹,各关节不能主动运动,但被动运动正常,由于斜方肌受副神经支配,耸肩运动可存在,上肢感觉除臂内侧因肋间臂神经来自第2间神经尚存在外,其余全部丧失,上肢腱反射全部消失,温度略低,肢体远端肿胀,horner征阳性,晚期上肢肌肉显著萎缩,各关节常因关节囊挛缩而致被动活动受限,尤以肩关节与指关节严重.
(2)臂丛神经干损伤:
①上干损伤:其临床症状与体征和上臂丛神经根损伤相似.
②中干损伤:独立损伤极少见,但可见于健侧颈7神经根移位修复术切断颈7神经根或中干时,仅有示,中指指腹麻木,伸肌群肌力减弱等,可在2周后逐渐恢复.
③下干损伤:其临床症状与体征和下臂丛神经根损伤类同.
(3)臂丛神经束损伤:
①外侧束损伤:肌皮,正中神经外侧根与胸前外侧神经麻痹,肘关节不能屈,或虽能屈(肱桡肌代偿)但肱二头肌麻痹,前臂能旋前但旋前圆肌麻痹,腕关节能屈但桡侧腕屈肌麻痹,上肢的其他关节活动尚属正常,前臂桡侧缘感觉缺失,肱二头肌,桡侧腕屈肌,旋前圆肌与胸大肌锁骨部瘫痪,肩关节与手部诸关节的运动尚属正常.
②内侧束损伤:尺,正中神经内侧根与胸前内侧神经麻痹,手内部肌与前臂屈肌群全部瘫痪,手指不能屈伸,拇指不能掌侧外展,不能对掌,对指,手无功能,上肢内侧及手部尺侧感觉消失,手呈扁平手和爪形手畸形,肩,肘关节功能正常,内侧束损伤和颈8胸1神经根损伤表现类似,但后者常有horner征,肱三头肌,前臂伸肌群部分瘫痪.
③后束损伤:腋,桡,胸背,肩胛下神经麻痹,三角肌,小圆肌,伸肌群,背阔肌,肩胛下肌,大圆肌瘫痪,肩关节不能外展,上臂不能旋内,肘与腕关节不能背伸,掌指关节不能伸直,拇指不能伸直和桡侧外展,肩外侧,前臂背面和手背桡侧半的感觉障碍或丧失.

(一)一般治疗
对常见的牵拉性臂丛损伤,早期以保守治疗为主,即应用神经营养药物(vitb1、vitb6、vitb12、 vitbco等),损伤部进行理疗,如电刺激疗法,红外线,磁疗等,患肢进行功能锻炼,防治关节囊挛缩,并可配合针灸,按摩,推拿,有利于神经震荡的消除,神经粘连的松解及关节松弛.观察时期一般在3个月左右.
(二)手术治疗
1、手术指征:
①臂丛神经开放性损伤,切割伤,枪弹伤,手术伤及药物性损伤,应早期探查,手术修复.
②臂丛神经对撞伤,牵拉伤,压砸伤,如一名缺位节前损伤者应及早手术,对闭合性节后损伤者,可先经保守治疗3个月.在下述情况下可考虑手术探查:保守治疗后功能无明显恢复者;呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复,而肘关节功能先恢复者;功能恢复过程中,中断3个月无任何进展者.
③产伤者:出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复,即可进行手术探查.
2、手术方法
臂丛探查术:锁骨上臂丛神经探查术;锁骨下臂丛神经探查术;锁骨部臂丛神经探查术
4、根据手术中发现处理原则如下:神经松解术;神经移植术;神经移位术
① 臂丛神经连续性存在,而神经被周围组织粘连压迫应去除粘连压迫因素,如瘢痕化的斜角肌,血肿机化组织,增生的骨膜,骨痂及滑膜肌肉组织应予切除或松解,由于长期压迫致使神经组织内水肿及组织液渗出而形成神经内瘢痕,因此不仅作神经外减压,尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开神经内松解,使神经束充分显露后减压,神经内松解一定要严格止血,双极电凝器是必备的止血器械,否则将造成神经组织更大地创伤.
松解彻底程度的判断:有时可通过神经减压前后神经损伤部位,近,远端电刺激反应及电活动波进行判断.
② 臂丛神经断裂或神经瘤巨大,应将近远两个断端充分显露,并将断端瘢痕组织及神经瘤切除,使神经断端有神经束乳头清楚可见,两断端在无张力情况下可行鞘膜缝合,臂丛处神经束大部为混合束,因此无束膜缝合的必要,对于不能直接缝合的神经缺损,应采用多股神经移植术,移植材料可选用颈丛感觉支,臂或前臂内侧皮神经,腓肠神经.
③ 椎孔部神经根断裂,由于神经根近端变性严重,神经断而无明显束乳突,加上神经损伤部位接近神经元,常造成神经元不可逆损害,因此对这类病变需进行神经移位术,其疗效较原位缝接或移植为佳,常用于神经移位的神经有膈神经,副神经,颈丛运动支,肋间神经,详细方法见下述.
5、术后处理
臂丛松解减压术后上肢固定3d,神经移植固定3周,神经修补固定6周,应用神经营养药物.拆除石膏后,患肢应进行功能锻炼,防治关节囊挛缩,神经缝合处进行理疗,防治神经缝合处瘢痕粘连压迫,并应用神经电刺激疗法刺激神经再生.每3个月进行肌电图检查,以了解神经再生情况.
6、臂丛神经根性撕脱损伤的显微外科治疗:
术中根据臂丛根性撕脱伤的具体情况,判断神经移位手术方式的选择
① 臂丛神经c5,c6根性撕脱伤移位方式:膈神经移位于肌皮神经或上干前股,副神经移位于肩胛上神经,颈丛运动支移位于上干后股或腋神经(常需做神经移植).
② 臂丛神经c5-7根性撕脱移位方式:膈神经移位于上干前股或肌皮神经,副神经移位于上干前股或肌皮神经,副神经移位于肩胛上神经,颈丛运动支移位于上干后股或腋神经,肋间神经移位于胸背神经或桡神经.
③ 臂丛神经c8,t1根性撕脱伤移位方式:膈神经移位于正中神经内侧根,第3,4,5,6肋间神经感觉支移位于正中外侧根,运动支移位于尺神经,颈丛运动支,副神经移位于前臂内侧皮神经,第二期将前臂内侧皮神经移位于前臂骨间神经.
④ 臂丛神经c7,c8及t1根性撕脱伤移位方式:膈神经移位于正中神经内侧头,颈丛运动支,副神经移位于前臂内侧皮神经,第二期将前臂内侧皮神经移位于前骨间神经.第3,4,5,6肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根,第7,8肋间神经移位于胸背神经.
⑤ 全臂丛神经根性撕脱伤移位方式:膈神经移位于肌皮神经,副神经移位于肩胛上神经,颈丛运动支移位于腋神经,第3,4,5,6肋间神经移位于正中神经(感觉支→外侧头,运动支→内侧头),第7,8肋间神经移位于胸背神经或桡神经,健侧颈7神经根移位于患侧尺神经(远端),Ⅰ期或Ⅱ期将尺神经(近端)移位于所需要重建的神经.如膈,副,颈丛运动支若有损伤,均可用肋间神经或健侧颈7神经根替代.

1.正确估计胎儿体重
当胎儿头径较大时需测肩径及胸围,应警惕肩难产发生.孕妇糖尿病、孕妇身材高大、过期产、曾分娩过巨大儿者要警惕.估计非糖尿病孕妇胎儿体重≥4500g,糖尿病孕妇胎儿体重≥4000g应行剖宫产术.因此产前尽可能准确估计胎儿体重,考虑巨大儿时慎重选择分娩方式.
2.严密观察产程
妊娠期糖尿病胎儿头小肩宽,易造成肩难产,非巨大儿头盆不称、骨盆入口扁平者,第一产程及第二产程延长,特别是第二产程延长或先露部下降受阻时,肩难产发生率增高.对于第二产程延长、先露部下降受阻或缓慢,尤其是产前估计胎儿体重>4000g,应警惕肩难产发生,应放宽剖宫产指征.
3.正确处理肩难产
一旦发生肩难产应立即处理,防止造成新生儿重度窒息及死亡.常规侧切,增大胎儿娩出空间.