无特定人群

无传染性

aih缺乏特征性的症状、体征,病理改变虽有一定的特征,但也非特异性.部分病人以急性肝炎起病,偶有爆发性肝炎.本病女性多见,在10~30岁及40岁呈2个发病高峰.症状轻重不一,轻者可无症状.一般表现为疲劳、上腹不适、瘙痒、食欲不振等.早期肝大,通常还有脾大、黄疸、蜘蛛痣等.晚期发展为肝硬化,可有腹水,肝性脑病.
肝外表现可有持续发热伴急性、复发性、游走性大关节炎;女性患者通常有闭经;可有牙龈出血、鼻出血;满月面容、痤疮、多体毛、皮肤紫纹;还可以有甲状腺炎和肾小球肾炎等表现.合并肝外表现时,多提示疾病处于活动期.

自身免疫性肝炎的诊断:一、实验室检查1.转氨酶活性常显著上升,alt常高于正常值10倍以上,alt高于ast.血清胆红素水平中度升高.自身免疫性肝炎典型的表现是突出的高丙种球蛋白血症.2.免疫血清学检查多种自身抗体阳性为本病的特征.(1)抗核抗体(ana)80%的患者体内有此抗体,其滴度和血清7一球蛋白水平相一致.(2)平滑肌抗体(sma)约70%病例阳性,为igm,其抗原和平滑肌与骨骼肌的s肌动蛋白有关,也存在于肝细胞膜和细胞骨架的收缩成分,因而sma也可看做是肝细胞损坏的结果.(3)可溶性肝抗原抗体(抗-sla)为针对一种可溶性肝抗原的非器官特异性抗体,主要存在于年轻女性病例中,这类患者对类固醇激素治疗反应良好.(4)抗肝一肾微粒体抗体(lkm),是Ⅱ型aih的主要特征.细胞色素p450Ⅱd6是lkml靶抗原,主要存在于年轻或幼小女性患者体内,多呈高滴度阳性,该类患者症状严重,对皮质类固醇反应较好.(5)线粒体抗体(ama)30%的病例阳性.3.自身免疫性肝炎的血清学分型自身抗体为自身免疫性肝炎的特殊标志,根据自身抗体可将自身免疫性肝炎分为三个类型.二、诊断标准(一)aih的一般诊断标准鉴于旧的诊断标准已不适用,新的国际诊断标准又较繁琐.兹参照1996年日本修订的aih诊断指征及西方标准,综合如下.1.主要标准(l)高γ-gl血症或igg升至2g/dl以上.(2)肝炎病毒标志(如hbv、hcv等)阴性(偶伴有hcv血症或病毒既往感染标志).(3)血中自身抗体(ana、sma、sla、lkm、asgpr)阳性.特别是ana与sma.(4) hla-b8、dr3、dr4阳性(非白人种hla型不做主要诊断标准,此时可依对免疫抑制剂呈良好反应为据).(5)肝组织学证据(伴有肝细胞坏死及碎屑样坏死的慢性肝炎或肝硬化.常见明显的浆细胞浸润,有时呈急性肝炎象).2.辅助标准(l)中年以下女性好发.(2)常伴有自身免疫疾病的发病特点或有关疾病.(3)关节痛.(4)血清转氨酶持续或反复性升高.病程呈波动性变化c(5)除外酒精性、药物性、代谢性等其他肝病.凡符合1~4项主要标准者可考虑aih,进一步做肝组织学检查.若符合全部5项主要标准则可确诊.辅助标准可做参考.对疑难病例应参照下述国际标准诊断.(二)aih的国际诊断标准1992年在英国布莱顿召开了国际aih专题讨论会,提出了aih的诊断标准及计分法(scoring system)诊断标准.该国际诊断标准,明显提高了对aih疑难病例的诊断与同其他肝病的鉴别.对暂时定为“拟诊”的病例,在观察中一旦出现规定的指标,或对激素治疗显示良好反应,最后可将“拟诊”升为“确诊”.aih及计分诊断标准中“最低必需项目”计分法,有助于对缺乏肝活检标本或无特异性敏感指标(如hcv rna-pcr)的情况下做出诊断.然而对于“确诊”,不应只考虑总分而缺乏肝组织学指标.这就显示出“附加项目”计分法的重要性,尤其是对疑难病例.本诊断标准,原则上是排除病毒性肝炎的,但有时是存在偶然性合并或既往感染的血清标志,则按规定减分后评价.最近labrecque等报道,抗嗜中性白细胞胞质抗体(antineulrophil cytoplasmic antibody,anca)可在90%的aih-Ⅰ型病人出现,并指出有助于诊断那些常规自身抗体阴性的aih-Ⅰ型病人.三、鉴别诊断1.病毒性肝炎本病的临床表现特点与aih相似,但肝外多系统表现较少见,男性多于女性,好发人群为东南亚和东亚地区的黄种人.实验室检查的特点是血清中可检获病毒标志抗原,二者在临床表现上的不同是aih好发于女性,多见于北欧、西欧的白种人,肝外多系统表现常见.在化验检查上aih有高γ一球蛋白血症,血清中存在多种高滴度的自身抗体,如ana、sma、lkm、抗一sla;而病毒性肝炎患者血清中主要是肝炎病毒标志物阳性.二者在治疗反应上aih对皮质激素疗效好,病毒性肝炎对皮质激素疗效差.2.酒精性肝病酒精性肝病患者多有酗酒史,每日饮酒超过40g,大于5年,男性多于女性,临床表现为疲乏、食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、营养不良等,体征有肝脏肿大,发展到肝硬化可出现脾大、腹水、上消化道出血等.实验室检查ast>alt,ggt升高.二者的鉴别是酒精性肝病患者多种自身抗体如ana、sma、ikm及抗一sla检测均阴性.3.原发性胆汁性肝硬化(pbc)本病多发于中年女性,临床特点是:乏力、皮肤瘙痒,后期可出现黄疸和黄色疣.实验室检查的特点是alp和y一球蛋白升高,血清igm、胆红素升高,转氨酶(alt或ast)在大多数患者中只是轻微升高,抗线粒体抗体(ama)阳性,组织学上主要表现为小叶间胆管和界板胆管的慢性非化脓性胆管炎.4.原发性硬化性胆管炎(psc)本病好发于25—40岁男性,临床表现为进行性梗阻性黄疸,常伴有溃疡性结肠炎、克罗恩病或腹膜后纤维化;实验室检查特点是alp升高;转氨酶升高;erc37及ptc检查可见胆管有节段性弥漫性病变,典型的呈念珠样病变.5.药物性肝病药物性肝病的特征是起病前1~4周内有服用对肝脏损伤作用的药物史,比如扑热息痛、利福平、甲基多巴、呋喃坦啶等,临床症状有发热、皮疹、皮肤瘙痒、乏力、纳差、黄疸等.实验室检查若以肝实质损害为主,表现为alt和ast升高,若以胆汁淤积为主则表现为alp升高,周围血内嗜酸粒细胞可增高.各种肝炎病毒血清标志物均阴性.二者在临床表现上的不同是棚患者多见于女性,典型表现为瘙痒、关节疼痛和黄疸,症状的发生和消退与服药无关是鉴别的要点;二者在生化检查上的鉴别是aih有ana、sma、lkm及抗一sla等多种自身抗体.

诊断
对于自身免疫性肝炎的临床诊断应综合临床症状、体征、生化指标、免疫学检查、病理学检查等.基本要点包括:①排除病毒性肝炎、酒精、药物和化学物质的肝毒性作用及遗传性肝脏疾病;②转氨酶显著异常;③高球蛋白血症,γ-球蛋白或igg>正常上限1.5倍;④血清自身抗体阳性,ana、sma或lmkl抗体滴度≥1:80(儿童1:20);⑤肝组织学见界面性肝炎及汇管区大量浆细胞浸润,而无胆管损害、肉芽肿等提示其他肝病的病变;⑥女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效有助诊断.
鉴别诊断
1. 原发性胆汁性肝硬化
与aih在临床症状和实验室检查方面有相似之处,但多见于中年女性,以乏力、黄疸、皮肤瘙痒为主要表现,肝功能检查碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶明显增高,血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白可增高,免疫球蛋白以igm增高为突出.血清抗线粒体抗体m2为疾病特异性抗体,病理上出现胆管上皮损伤炎症、胆管消失及汇管区肉芽肿有助于该病的诊断.
2. 原发性硬化性胆管炎
是以肝内、外胆道系统广泛炎症和纤维化为显著特点,多见于中青年男性,常伴溃疡性结肠炎,84%的患者anca阳性,但不具特异性.胆管造影可见肝内外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状改变,诊断需除外肿瘤、结石、手术、外伤等继发原因,病变仅累及肝内小胆管时诊断需靠组织学检查,典型改变为纤维性胆管炎.
3. 急、慢性病毒性肝炎
也可发生高球蛋白血症和出现循环自身抗体, 但抗体滴度较低并且持续时间短暂, 检测血清病毒抗原、抗体对鉴别很有帮助.
4. 酒精性脂肪性肝炎
有饮酒史,多以血清iga水平升高为主,虽可出现ana和sma阳性, 但一般滴度较低,且很少出现抗lkm1和panca阳性.
5. 药物性肝损害
多有服用特殊药物史,停药后肝脏异常可完全消失,一般不会发展为慢性肝炎,病理组织学检查出现小叶或腺泡区带的坏死、嗜酸性粒细胞浸润、单纯性淤胆、肉芽肿型肝炎、肝细胞脂肪变等能提示药物性肝损害.但须注意有些药物可诱发自身免疫反应,临床表现及实验室检查与aih极为相似,鉴别需依靠病理学以及停药后的病情缓解或恢复等.

药物治疗
aih治疗的主要目的是缓解症状,改善肝功能及病理组织异常,减慢向肝纤维化的进展.单独应用糖皮质激素或联合硫唑嘌呤治疗是目前aih的标准治疗方案.
1.治疗指征:
(1)绝对指征 血清ast≥10倍正常值上限,或血清ast≥5倍正常值上限伴γ-球蛋白≥2倍正常值上限;组织学检查示桥接坏死或多小叶坏死.
(2)相对指征 有乏力、关节痛、黄疸等症状,血清ast和(或)γ-球蛋白水平异常但低于绝对指征标准,组织学检查示界面性肝炎.
2.初始治疗方案
(1)单用强的松疗法　适合于白细胞明显减少、妊娠、伴发肿瘤或硫嘌呤甲基转移酶缺陷者,或仅需短程治疗者(≤6个月).第一周:强的松60mg/d;第二周:40mg/d;第三周:30mg/d;第四周:30mg/d;第五周起:20mg/d,维持到治疗终点.
(2)强的松与硫唑嘌呤联合疗法　适用于绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、心理不稳定或有高血压者.强的松剂量为第一周:30mg/d;第二周:20mg/d;第三周:15mg/d;第四周:15mg/d;第五周起:10mg/d.第一周开始即同时服用硫唑嘌呤50mg/d,维持到治疗终点.
3.初始治疗的终点及对策 成人aih应持续治疗至缓解、治疗失败、不完全反应或发生药物毒性等终点(见表3).90%患者开始治疗2周内血清转氨酶、胆红素和γ-球蛋白水平即有改善, 但组织学改善滞后3~6个月,所以通常需要治疗12个月以上才可能达到完全缓解.尽管有些患者停止治疗后仍可持续缓解, 多数患者需要维持治疗以防止复发.
4.复发及其对策 复发指获得病情缓解并停药后转氨酶再次升高超过正常上限值3倍和/或血清γ-球蛋白水平超过2 000mg/dl.一般在停药后的2年内发生.复发的患者进展为肝硬化、发生消化道出血及死于肝功能衰竭的危险性更高.对首次复发者可重新选用初治方案,但复发至少2次者则需调整治疗方案,原则是采用更低剂量以及更长时间的维持治疗,以缓解症状并使转氨酶控制在正常值5倍以下.一般在采用泼尼松诱导缓解后每月减量2.5 mg,直至保持上述指标的最低剂量(多数患者的最低平均剂量为7.5 mg/d)后进行长期维持治疗.为避免长期应用糖皮质激素的不良反应,也可在病情缓解后将泼尼松在每月减量2.5 mg的同时增加硫唑嘌呤每天2 mg/kg,直至将泼尼松撤除单独应用硫唑嘌呤的最低维持量.此外也可采用联合治疗的最低剂量.
5.替代治疗 在高剂量糖皮质激素治疗下仍无组织学缓解,或出无法耐受药物相关不良反应的患者可考虑应用其他药物作为替代方案.如环孢素a、他克莫司、布地奈德等可能对糖皮质激素抵抗的成人患者有效,对不能耐受硫唑嘌呤者可试用6-巯基嘌呤或吗替麦考酚酯.此外,也可试用熊去氧胆酸、甲氨蝶呤、环磷酰胺等,但上述药物的疗效尚需大规模临床试验加以证实.
肝移植
肝移植是治疗终末期aih肝硬化的有效方法,急性起病表现为暴发性肝衰竭经激素治疗无效、及慢性起病在常规治疗中或治疗出现肝功能不全表现的患者应行肝移植手术.移植后5年存活率为80% ~90%,10年存活率为75%,多数患者于肝移植后1年内自身抗体转阴,高γ-球蛋白血症缓解.术后可有a ih复发,在肝移植前有暴发性肝功能衰竭患者,则复发率高.复发患者的治疗仍为强的松单独治疗或与硫唑嘌呤联合使用,多数患者可有效控制病情,效提高移植成功率和生存率.

1、多吃新鲜蔬菜、水果.
2、忌咖啡等兴奋性饮料.
3、忌葱、蒜、姜、桂皮等温热、辛辣刺激性食物.
4、忌烟、酒.
5、忌肥腻、油煎、霉变、腌制食物.

自身免疫性肝炎和遗传因素密切相关,所以这种肝炎很难预防,但却可以控制,因此,及早发现及时治疗极为重要.尤其是没有酒精、药物、病毒病原学变化等为危险因素的肝病患者更应警惕自身免疫性肝炎作怪.养成良好的生活习惯,健康饮食可以减少肝脏的负担,起到保护作用.