常见症状:发热、皮肤瘙痒、全身不适、皮疹 药物性皮炎有哪些表现及如何诊断?
详细询问病史、熟悉各种药疹类型,观察临床表现及发展过程,进行综合分析,才可作出药疹的诊断,但仍不能确诊.因为,直到今天对药疹仍然缺乏可靠的实验诊断方法.皮肤试验阳性的人在用药后不发生药疹,而阴性的人则可有药疹.而且,皮内试验可使敏感性很强的人发生严重药疹或其他药物反应,甚至引起过敏的休克而死亡.再有服药试验也不安全可靠,只能慎用到固定型药疹或不致发生严重反应的病人.在临床上用药后发生药疹,停药后消失及再用时复发的药物史很有诊断意义.
现代的免疫试验法如淋巴细胞转化试验,放射变应原吸附试验(rast),嗜碱性粒细胞脱粒试验,巨噬细胞游走抑制试验、白细胞组织胺试验等,能协助我们了解药物和机体之间的免疫关系,并无实用的诊断价值.总之药疹是常见病,诊断药疹时要客观分析、排除其疾病的可能性.
药物引起的荨麻疹、多形红斑、结节性红斑、湿疹、红皮症、毛囊炎、血管炎与其他特发性的疾病组织象是一样的,在这就不一一述明.下面将叙述一下有特点的药疹.
1.固定型药疹 表皮内见到多数坏死的角朊细胞,棘层细胞气球变性,可发展成表皮内水疱.由于破裂细胞的胞膜仍留在疱内,使疱呈蜂窝状.真皮乳头高度水肿,可出现表皮下水疱,真皮上部可见到大量的噬色素细胞.真皮浅、深层可见到淋巴细胞的浸润及少许嗜酸、嗜中性白细胞,还可见到组织细胞及肥大细胞.
2.药物性大疱性表皮松解症 表皮角朊细胞大片融合性坏死,细胞结构消失,可见核溶、核缩及核碎.角质层仍呈网篮状,界面空泡改变,表皮下水疱、真皮浅层水肿,浸润细胞以淋巴细胞为主,少许组织细胞及嗜酸性细胞浸润.
3.扁平苔藓样药疹 角质层出现灶性角化不全,颗粒层薄或消失,界面空泡变性,乳头真皮呈带状致密炎症浸润.主要为淋巴细胞、组织细胞,有时还见到浆细胞及嗜酸性细胞,炎症浸润不只在浅层,还可达深层.
【临床表现】
药疹的临床表现多种多样,同一药物在不同的个体可发生不同类型的临床表现,面临同一临床表现又可由完全不同的药物引起,常见药物归纳如下:
1.发疹性药疹 临床表现为麻疹或猩红热样红斑,发病突然,常伴有畏寒、高热(39~40℃±)头痛,全身不适等,皮疹始于面部躯干,以后泛发全身,有瘙痒,轻重程度不一.轻的仅出现散在的少量红斑,有轻度瘙痒,停药而自愈.重的可密集全身,常伴有全身浅部淋巴结肿大,则应密切注意其可能发展成剥脱性皮炎,因后者预后不良.
2.皮炎类药疹 这类药疹临床主要表现为红斑、丘疹、小水疱、渗出、糜烂、结痂性皮疹.其可分为局限性与泛发性两型;局限型多是由药物引起的光线过敏性皮疹,因此主要发生在日光暴晒部位,发生苔藓化皮疹.全身泛发型可有低热、瘙痒,严重的还可有粟粒至米粒大小的脓疱性皮疹掺杂其中.消退后往往有一层糠状鳞屑脱落.
3.固定型红斑 多数由横胺药物、巴比妥类药物,解热止痛药物所引起.但约三分之一的病人无服药史,过敏原不易找到.皮疹特点是限局性圆形或椭圆形红斑,红斑鲜红色或紫红色呈假性水肿、损害境界清楚,愈后留有色素斑,每次应用致敏的药物后,在同一部位重复发作,也有的同时增加新的损害,皮疹数目可单个或多个,亦有分布全身者,皮疹大小一般0.2cm至数厘米不等,皮疹可发生于全身任何部位,尤以口唇及口周、龟头、肛门等皮肤粘膜交界处,趾指间皮肤、手背、足背荀干等处多见.发生于皮肤粘膜交界处者约占80%,口腔粘膜亦可发疹.固定性药疹消退时间一般为1~10天不等,但粘膜糜烂或溃疡者常病程较长,可迁延数十日始愈.发生在包皮龟头部位时,常因为水疱破溃或感染而形成溃疡,给患者造成很大的痛苦.如治疗不当,可使病人数周至数月不能痊愈.
4.荨麻疹样药疹 是常见药疹之一,尤其是近年来莉特灵的大量应用,该药疹更为常见,其他如青霉素、链霉素、磺胺类药物与血清蛋白等均是引起该型药疹的重要原因,由于血清异性蛋白引起的叫“血清病”其皮疹特点为发生大小不等的风团,这种风团性皮疹较一般荨麻疹色泽红、持续时间长,自觉瘙痒,可伴有刺痛、触痛.荨麻疹可作为唯一的症状出现.也可以伴随着其他的症状.如发热、低血压等,一般致敏病人表现为用药后数小时,皮肤才开始发生风团性皮疹并有瘙痒,但少数病人在注射青霉素、血清蛋白等药物后数分钟内即出现头晕、心烦、全身泛发大片红色风团、瘙痒与血压降低,由痢特灵引起的药疹可以在停药后一周才发生,风团往往较严重,有大片红肿性皮疹,治疗上比较困难.血清病是注射血清蛋白后1~2周,开始发烧38~39℃,全身风团、瘙痒、有腹痛、恶心、浅淋巴结肿大、关节痛,病程10~14天而自愈.
5.多形性红斑 可由药物引起的多形红斑,其皮疹特点为圆形或椭圆形水肿性红斑或丘疹,似豌豆大至蚕豆大,中央常有水疱,边缘带紫色,对称性发生于四肢,常伴有发烧、关节痛、腹痛等,严重者可引起粘膜水疱的糜烂、疼痛.由其他原因所致的多形红斑,症状相似,往往春秋反复发生,病程一般为2~4周.
6.恶性大疱性多形红斑 又称斯蒂劳斯——约翰逊(stevens-jonnson)综合征.为一种严重的药疹、红斑性大疱广泛散布,口腔、眼部及咽部等处粘膜糜烂,唇红缘溃烂结痂.同时病人有高烧、头痛、关节痛等全身症状.病程4周左右,在未用激素以前,其死亡率曾达30%.虽为药疹中出现的皮损,但在许多的病例中没有任何服药史,说明本型中只有一部分与药物反应有关.有的病人还可由“败血症”引起,值得注意.
7.药物性大疱性表皮松解症 是药疹中最严重的一型,其特点病人服药后不久体温迅速上升,可超过39~40℃.皮肤先有红斑,迅速扩展增多,由红色变褐红色,经一两天后,广泛的红斑上发生松驰的大疱,大疱不规则,疱膜容易擦破撕剥,露出疼痛的大片糜烂面,很像烫伤.粘膜也成片糜烂及剥脱.病人有严重的全身中毒症状,伴有高烧和内脏受损的表现.可发生黄疸、血尿、肾功能衰竭、肺炎、昏迷、抽搐以至死亡.否则,经10~14天后,病情迅速好转,体温很快下降,皮疹干燥及脱落而自然痊愈.
8.剥脱性皮炎 可由于不同的原因引起,而药物是重要的原因之一.常常由于对一般的药疹病人未及时停止致敏药物和适当处理,致使病情发展,皮疹融合而成为剥脱性皮炎,或病情一开始就是突然发病,高烧40~41℃,持续不退,瘙痒性的麻疹样红斑融合成大片或弥漫性的潮红,有明显的肿胀,全身浅淋巴结肿大,肝脏亦可肿大,压痛甚至出现黄疸,脾脏也可肿大,脑或肾等也受损可出现谵妄,昏迷或蛋白尿等,甚至死亡.应与银屑病,皮炎类疾病,毛发红糠疥,hebra氏红糠疥,蕈状肉芽肿等引起的红皮病相鉴别.
9.狼疮样综合征 可因药物影响而发生该综合征,临床表现和组织变化与真正的系统性红斑狼疮相同,病人有发热、皮疹、关节痛、胸膜炎、心包炎、粒细胞减少、红斑狼疮细胞阳性等各种红斑狼疮症状,因此,全身性红斑狼疮综合征被认为药物诱发的全身性红斑狼疮.病情轻的停药后数月内恢复,病情发展的可因狼疮性肾炎或其他红斑狼疮损害而死亡.病程在2~3周至3个月内自愈,肼苯哒嗪、灰黄霉素等药物易引起该综合征.
10.增殖性药疹 在用药两周至数月后,病人发烧,周身不适,关节疼痛,全身浅淋巴结及肝脾肿大、皮疹是弥漫性红斑、水肿性、大疱性或蕈样肉芽肿状损害.触之相当坚实,主要见于躯干疏散分布,不规则,边缘清楚约3~4cm直径大小,经治疗症状逐渐消失,全病程约3周.
11.其他药疹 某些药物或血清等异性蛋白质所引起超敏性血管炎药疹,由于砷剂长期少量服用,可产生掌?点状角化症,或皮肤毛孔角化症.汞剂中毒性肢端红痛症、皮疹、口炎等,长期服用碘及类固醇激素可产生痤疮样皮疹.服用抗疟药物产生扁平苔藓样皮疹.有些药物还产生紫瘢、湿疹样皮疹.
1.全身症状 常呈急性发病,轻者可无全身症状,重者可在发疹前后或同时伴有不同程度的全身症状.
(1)药物热:一般在用药后一周左右发生,短者仅1~2天,长者可达数周.可单独发生,但多与皮疹同时发生.热型大多为弛张型,也可为稽留型,重者可达40℃以上,一般停药后1~2天内体温可下降.
(2)过敏性休克:是药物反应中最严重的一种,属全身性速发型变态反应.通常发病急骤,一般在用药后5~30min发生,少数可在连续用药过程中发生.以急性循环衰竭为主要特征,若不及时抢救,常可危及生命.最常见由青霉素,其次为链霉素、普鲁卡因等引起.多见于20~40岁成人,女较男为多.主要临床表现是迅速出现休克,即血压急骤降到10.6/6.0kpa以下,出现意识障碍,轻则意识朦胧,重则意识丧失.在休克出现之前或同时常出现以下症状:
①皮肤黏膜:皮肤潮红,瘙痒,继之出现荨麻疹、血管神经性水肿,鼻、眼、咽喉等处黏膜也出现水肿,尤其喉头水肿严重者可致呼吸困难甚至窒息;
②呼吸系统:由于喉头、气管及肺间质水肿,痰液增多,并有支气管痉挛,患者出现胸闷、哮喘、憋气、发绀和呼吸困难,甚至呼吸停止;
③循环系统:出现心悸、出汗、脉细速、面色苍白、肢冷、发绀、血压迅速下降,最终心跳停止;
④消化系统:可有恶心、呕吐、肠绞痛、腹泻等;
⑤意识改变:开始烦躁、恐惧、头晕,继之出现意识朦胧甚至昏迷.
(3)内脏损害:较皮肤损害少见,由于药物毒性作用或变态反应所致.包括:
①肝脏反应:可表现为中毒性肝炎,谷丙转氨酶往往增高,严重者可致黄色肝萎缩而死亡.常见引起的药物有砜类、磺胺等;
②肾脏反应:临床表现与肾炎类似,有时可发生急性肾功能衰竭.引起的药物有青霉素、磺胺、利福平、头孢菌素和苯妥因等;
③造血器官反应:表现有贫血、白细胞或血小板减少等,引起的药物有砜类、磺胺等.
1.发病前有用药史,停用后易于治愈.
2.有一定潜伏期,长短不定,第一次发病多在用药后5~20天内,再用药常在24h内发病.短者可在用药后瞬间或数分钟内发病.
3.发病突然,常呈全身性、对称性,偶仅限于局部而不对称.
4.自觉瘙痒,有时较著明,重者可伴发全身症状,如发热、倦怠、全身不适等.
5.皮疹类型复杂,色泽鲜艳,可呈现红斑、丘疹、结节、荨麻疹、血管神经性水肿、痤疮样、猩红热或麻疹样、紫癜、水疱、大疱等.严重者可有剥脱性皮炎、重症多形红斑、大疱性表皮坏死松解症等.
6.大多急性经过,一般在原因除去后约1~3个月即可治愈.轻者2~3天即可显著减轻或基本痊愈.
7.部分严重病例可有黏膜损害,常伴有内脏及组织反应如肝、肾、心脏等损害,关节炎及造血系统障碍,严重者可有出血性脑炎,亦可累及毛发、指甲.
