无特殊人群

无传染性

消瘦型营养不良临床表现
多见于1岁以内婴儿,体重不增是营养不良的早期表现,之后,体重逐渐下降,患儿主要表现为消瘦,皮下脂肪逐渐减少以至消失,皮肤干燥、苍白、面部皮 肤皱缩松弛、头发干枯,四肢可有挛缩.皮下脂肪层消耗的顺序首先是腹部,其次为躯干、臀部、四肢、最后为面颊.皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指 标之一.营养不良初期,身高不受影响,但随着病情加重,骨骼生长减慢,身高低于正常.轻度营养不良时精神状态正常,重度可有精神萎靡,反应差,体温偏低, 脉细无力,无食欲,腹泻、便秘交替.合并血浆白蛋白明显下降时,可有凹陷性浮肿、皮肤发亮,严重时可破溃、感染形成慢性溃疡.重度营养不良可有重要脏器功能损害.
水肿型营养不良临床表现
蛋白质严重缺乏所致水肿型营养不良,又称恶性营养不良病(kwashiorkor),可见于1~3岁幼儿.由于水肿,不能以体重来评估其营养状况.水肿可由足背的轻微凹陷到全身性,常伴肝大,毛发稀疏,易脱落.
消瘦-水肿型营养不良临床表现
介于上述二型之间.

营养不良是由于热量或蛋白质不足而致的慢性营养缺乏症,多见于婴幼儿期.随着人民生活不断提高,营养不良发病率已显著下降.目前所见营养不良多为婴儿期喂养方法不当或疾病因素所造成,而且程度多较轻.
血糖和胆固醇水平下降,白蛋白、总蛋白量减低,转铁蛋白较白蛋白减低更敏感,甲状腺素结合前白蛋白,血浆铜蓝蛋白均减低,碱性磷酸酶下降.

诊断
1.病史
应掌握小儿的膳食摄入情况,饮食习惯,进行膳食调查以评价蛋白质和热能的摄入情况,有无影响消化,吸收,慢性消耗性疾病存在,并了解家庭的一般状况,家属的生长模式,家长的身高,体重和对孩子的关心程度.
2.临床症状
常有两种典型症状,消瘦型(marasmus),由于热能严重不足引起,小儿矮小,消瘦,皮下脂肪消失,皮肤推动弹性,头发干燥易脱落,体弱乏力,萎靡不振,另一种为浮肿型由严重蛋白质缺乏引起,周身水肿,眼睑和身体低垂部水肿,皮肤干燥萎缩,角化脱屑,或有色素沉着,头发脆弱易断和脱落,指甲脆弱有横沟,无食欲,肝大,常有腹泻和水样便,也有混合型,介于两者之间,并都可伴有其他营养素缺乏的表现.
3.体格测量
体格测量是评估营养不良最可靠的指标,目前国际上对评价营养不良的测量指标有较大变更,它包括三部分.
(1)体重低下:儿童的年龄别体重与同年龄同性别参照人群标准相比,低于中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差,为中度体重低下,如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度体重低下,此指标反映儿童过去和(或)现在有慢性和(或)急性营养不良,单凭此指标不能区分属急性还是慢性营养不良.
(2)生长迟缓:儿童的年龄性别身高与同年龄同性别参照人群标准相比,低于中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差,为中度生长迟缓,如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度生长迟缓,此指标主要反映过去或长期慢性营养不良.
(3)消瘦:儿童的身高和体重与同年龄,同性别参照人群标准相比,低于中位减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差,为中度消瘦,如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度消瘦,此指标反映儿童近期急性营养不良.
鉴别
与消瘦,肿瘤恶变质相鉴别.

1.病因治疗
治疗原发病如慢性消化系统疾病和消耗性疾病如结核和心、肝、肾疾病.向家长宣传科学喂养知识,鼓励母乳喂养,适当添加辅食,及时断奶.改变不良饮食习惯如挑食、偏食等.
2.急救期的治疗
(1)抗感染营养不良和感染的关系密不可分,最常见的是患胃肠道、呼吸和/或皮肤感染,败血症也很多见.均需要用适当的抗生素治疗.
(2)纠正水及电解质平衡失调在营养不良的急救治疗中,脱水和电解质平衡失调的处理是特别重要,尤其在腹泻伴营养不良的小儿中,需注意以下几点:①注意液体的进入量以防发生心力衰竭.②调整和维持体内电解质平衡:营养不良儿常严重缺钾,在尿量排出正常时,可给钾6~8mmol/(kg·d),至少维持5天.同时也有钙、镁、锌和磷的缺乏,如不及时处理,当给予高热能,高张性的肠道外营养液时还会进一步恶化.
(3)营养支持在液体和电解质不平衡纠正后,营养不良的治疗取决于肠道吸收功能的损害程度,如果肠道吸收功能不良,可以根据需要采用中心静脉营养或外周静脉营养,前者保留时间长,输入的营养液浓度较高,而后者不能超过5天.肠道外营养液的成分和量应以维持儿童的液体需要为基础,一般100ml/(kg·d).蛋白质一般2g/(kg·d).脂肪是热能的主要来源,可提供总热能的60%.在应用肠道外静脉营养时,应监测血清葡萄糖,每6小时一次,以防高血糖症发生.每周应随访肝功能.
3.恢复期治疗
(1)提供足量的热能和蛋白质在计算热能和蛋白质需要时,应按相应年龄的平均体重(或p50)计算,而不是小儿的实际体重.每公斤体重需要的热能和蛋白质再乘以理想体重即为每天的摄入量.
(2)食物的选择选择适合患儿消化能力和符合营养需要的食物,尽可能选择高蛋白高热能的食物,如乳制品和动物蛋白质如蛋、鱼、肉、禽和豆制品及新鲜蔬菜、水果.
(3)促进消化和改善代谢的功能药物治疗:给予各种消化酶如胃蛋白酶、胰酶以助消化.适当应用蛋白同化类固醇剂如苯丙酸诺龙,可促进机体蛋白质合成,增进食欲,但在用药期间应供应足够的热能和蛋白质.
4.并发症治疗
(1)低血糖尤其在消瘦型多见,一般在入院采完血后即可静注505葡萄糖10ml,予以治疗,以后在补液中可采用5%~10%的葡萄糖液.
(2)低体温严重消瘦型伴低体温死亡率高,主要由于热能不足引起.应注意环境温度(30~33℃),并用热水袋或其他方法保温(注意烫伤),同时监测体温,如需要可15分钟一次.
(3)贫血严重贫血如hb<40g/l可输血,消瘦型一般为10~20ml/kg,浮肿型除因贫血出现虚脱或心衰外一般不输血.轻、中度贫血可用铁剂治疗,2~3mg/(kg·d),持续3个月.
5.饮食疗法
(1)强调母乳喂养因为母乳中营养比较全面,但要注意让乳母摄取充足的维生素a和维生素d,还可从婴儿出生后1~2周开始,每日给服维生素d500~1000国际单位,连续服用至2~3岁.
(2)及时给婴幼儿添加富含维生素d和钙的辅助食品如蛋黄、肝泥、鱼肝油制剂、虾皮、菜末、果汁、米汤等.1岁以上的幼儿,应全面提高饮食质量,每天固定摄食牛奶、鸡蛋、豆腐、绿叶蔬菜、食糖以及主食.
(3)易消化食物宜多吃米粥、牛奶、鸡肉、鸭肉、鸡肝、山楂、鳗鱼、鹌鹑、银鱼之类食物.饮食要软、烂、细,以利消化吸收.
(4)忌食①为了预防营养不良的发生,幼儿要少吃豆类、花生、玉米等坚硬难以消化的食物.②忌食煎、炸、熏、烤和肥腻、过甜的食物.③还要少用芝麻、芝麻油、葱、姜和各种香气浓郁的调味料.

注意保持患儿充足的睡眠,合理饮食,饮食宜清淡,忌辛辣刺激性食物.如果母乳喂养,乳母请注意加强营养,多吃瘦肉、鸡汤、鱼汤以及牛奶等高蛋白的食物,同时多吃点蔬菜、水果类等富含维生素和纤维素的食物.

要避免孩子营养不良,最好办法是积极做好预防,婴儿在6-7个月内最好实行母乳喂养,按时增添辅食,做到饮食多样化,给予高热量,高蛋白,含维生素丰富的食物.