孕期妇女

无传染性

临床表现
1、闭经 因葡萄系发生于孕卵的滋养层,故多有2~3个月或更长时间闭经.
2、阴道流血 为严重症状,是葡萄胎自然流产的表现.一般开始于闭经的2~3个月,多为断续性少量出血,但其间可有反复多次大流血,如仔细检查,有时可在出血中发现水泡状物.阴道流血显然来自子宫,除自阴道流出外,部分蓄积于子宫内;也可能一时完全蓄积于子宫内,从而闭经时间延长.
3、子宫增大 多数患者的子宫大于相应的停经月份的妊娠子宫,不少患者即因触及下腹包块(胀大子宫或黄素囊肿)而来就诊,但也有少数子宫和停经月份符合甚或小于停经月份者.可能有两种情况:①为绒毛水泡退变呈萎缩状,停止发展,形成稽留性葡萄胎;②部分水泡状胎块已排出,使子宫体缩小,形成葡萄胎不全流产.
4、腹痛 由于子宫迅速增大而胀痛,或宫内出血,刺激子宫收缩而疼痛,可轻可重.
5、妊娠中毒症状 约半数患者在停经后可出现严重呕吐,较晚时可出现高血压、浮肿及蛋白尿.
6、无胎儿可及 闭经8周前后,b超监测,未发现有胎囊、胎心及胎儿.孕周、甚至18周仍不感有胎动,听不到胎心.b超扫描显示雪片样影像而无胎儿影像.
7、卵巢黄素化囊肿 往往在部分患者出现卵巢黄素化囊肿,可经双合诊发现或更易经b超检查发现.
8、咯血 部分患者可能有咯血或痰带血丝,医生应主动询问有无此症状.
9、贫血和感染 反复出血而未及时治疗,必然导致贫血?其相关症状,个别甚至可因出血而死亡.反复出血容易招致感染,如阴道操作不洁或在流血期间性交,更易促使感染发生.感染可局限于子宫及附件,可导致败血症.

1.hcg测定
葡萄胎因滋养细胞增生,产生大量hcg,血清中hcg浓度大大高于正常妊娠时相应月份值,因此利用这种差别可作为葡萄胎的辅助诊断.由于正常妊娠时hcg分泌峰值在第60~70天,可能与葡萄胎发病时间同期,而造成诊断困难,若能连续测定hcg或b超检查同时进行,即可作出鉴别.
2.流式细胞计数(fcm)
完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体,部分性葡萄胎为三倍体.
3.超声检查
正常妊娠在孕4~5周时,可显示妊娠囊,孕6~7周可见心管搏动,最早在孕6周时即可探测到胎心,孕12周后均可听到胎心.葡萄胎时宫腔内呈粗点状或落雪状图像,无妊娠囊可见,亦无胎儿结构及胎心搏动征,只能听到子宫血流杂音,听不到胎心.

诊断
临床表现有闭经,多数在闭经二三个月时或个别更迟些时,出现阴道流血,血可多可少,呈间断性,多数情况下子宫大于停经月份也是可能的,子宫达四五个月妊娠大小时,不仅孕妇感觉不到胎动,触不到胎块,也听不到胎心,仔细检查阴道流血中,如发现有水泡状胎块,则可确诊.
1、b超腹部扫描.
2、hcg测定.
3、目前很少用x线技术诊断葡萄胎.
鉴别诊断
1、流产
葡萄胎患者虽亦常表现流产现象,但其子宫往往大于同期的妊娠;且妊娠试验阳性,滴定度较高,故不难鉴别,但葡萄胎患者的子宫亦有不特别增大者或当其早期,则往往易与先兆流产混淆,然阳性妊娠试验滴定度在葡萄胎终较高于先兆流产,b超检查即可分辨.
2、羊水过多症
多发生在妊娠晚季期,急性羊水过多症或可发生在妊娠中季期,可出现呼吸困难,无阴道流血,而葡萄胎鲜有呼吸困难,但有反复阴道流血,b超检查可各自查出自己的特征,不难鉴别.
3、子宫体肌瘤全并妊娠
子宫肌瘤在孕前查出者,不难鉴别,肌瘤合并妊娠一般无阴道流血,双合诊时有可能查到肌瘤存在宫体某部分,b超检查可以鉴别.
4、双胎妊娠
单卵双胎并有羊水过多及先兆流产时坏蛋葡萄胎鉴别最为困难,不但临床表现二者极相似,妊娠试验滴定度亦高于正常,常导致误诊,双胎妊娠一般无阴道流血,而葡萄胎常有,超声检查可确诊.

葡萄胎的诊断一经确定后,应即刻予以清除.清除葡萄胎时应注意预防出血过多、子宫穿孔及感染,并应尽可能减少以后恶变的机会.
1.清除宫腔内容物
由于葡萄胎子宫大而软,易发生子宫穿孔,故采用吸宫术而不用刮宫术.吸宫术的优点是操作快,出血少.吸宫时宜低负压并尽量选取大号吸管,以防子宫穿孔及被葡萄胎组织堵塞而影响操作.如无吸宫条件时,仍可行刮宫术.
2.预防性化疗
应对高危患者进行预防性化疗.高危因素有:①年龄>40岁;②葡萄胎排出前hcg值异常增高;③滋养细胞增生明显或不典型增生;④葡萄胎清除后,hcg不呈进行性下降,而是降至一定水平后即持续不再下降或始终处于高值;⑤出现可疑转移灶者;⑥无条件随访者.预防性化疗一般只用一种药物,但化疗药物用量应同治疗滋养细胞肿瘤的用药量,不可减量,化疗尽可能在清宫前3天开始,用1~2个疗程.
3.子宫切除术
年龄超过40岁,无生育要求,有恶变倾向,小葡萄,hcg效价异常增高,可手术切除子宫.
4.黄素囊肿的处理
葡萄胎清除后,黄素囊肿可自行消退,一般不需处理,如发生扭转,则在b超或腹腔镜下穿刺吸液后可自然复位.若扭转时间长,发生血运障碍,卵巢坏死,则需手术治疗.
5.葡萄胎合并重度妊高征的处理
若葡萄胎合并有重度妊高征,血压达160/110mmhg,特别是有心力衰竭或子痫时,应先对症处理,控制心衰,镇静、降压、利尿,待病情稳定后再行清宫.但也不宜多等,因为不清除葡萄胎,妊高征也难以控制.

日常护理
1、鼓励患者保持良好情绪;
2、进高蛋白、高维生素、易消化饮食;
3、适当活动;
4、保证睡眠充足;
5、刮宫后要禁止性生活1个月,保证外阴清洁,防止感染.

专业指导
所有葡萄胎患者,皆应嘱告定期随诊,最好长期与医院取得联系,更重要是在2内定期复查,目的在于早期发现恶变,但有时也可能有残存的水泡状胎块,应劝告患者至少在2年内采取有效避孕措施,最初半年应每月复查一次,如发生不规则阴道流血,咯血,头痛或其他不适时,应立即到医院检查.
妊娠试验在随诊中非常重要,葡萄胎完全清除后,约60%以上患者30天内妊娠试验转阴性,超过40天仍为阳性者,应高度怀疑恶变或仍残存水泡状胎块.
妊娠试验已转阴,复诊中又转阳者,如非妊娠,应高度怀疑恶变,如原尿阳性,稀释试验已转阴性,复诊中稀释试验又转阳性,尤其是稀释度增高者,亦应高度怀疑恶变.