常幼年发病

无传染性

常见症状:皮肤出血斑、出血不能自发停止、出血不止        1.皮肤、粘膜出血 由于皮下组织、齿龈、舌、口腔粘膜等部位易于受伤,故为出血多发部位.幼儿多见于额部碰撞后出血/血肿,但皮肤、粘膜出血并非是本病的特点.
2.关节积血 是血友病 a 患者常见的临床表现,常发生在创伤/行走过久/运动之后引起滑膜出血,多见于膝关节,其次为踝、髋、肘、肩、腕关节等处.关节出血可以分为三期:
a.急性期:关节腔内及关节周围组织出血,导致关节局部发热、红肿、疼痛.继之肌肉痉挛、活动受限,关节多处于屈曲位置.
b.全关节炎期:多数病例因反复出血,以致血液不能完全吸收,白细胞释放的酶以及血液中其他成分刺激关节组织,形成慢性炎症,滑膜增厚.
c.后期:关节纤维化/关节强硬、畸形、肌肉萎缩、骨质破坏、关节挛缩导致功能丧失.膝关节反复出血,常引起膝屈曲、外翻、腓骨半脱位,形成特征性的血友病步伐.
3.肌肉出血和血肿 在重型血友病 a 常有发生,多在创伤/肌肉活动过久后发生,多见于用力的肌群.
4.血尿 重型血友病 a 患者可出现镜下血尿或肉眼血尿,多无疼痛感,亦无外伤史.但若有输尿管血块形成则有肾绞痛的症状.
5.假肿瘤(血友病性血囊肿)囊肿可以发生在任何部位,多见于大腿、骨盆、小腿、足、手臂与手,也有时发生于眼.
6.创伤或外科手术后出血 各种不同程度的创伤、小手术都可以引起持久而缓慢的渗血或出血.
7.其他部位的出血 消化道出血可表现为呕血、黑便、血便或腹痛,多数患者存在原发病灶如胃、十二指肠溃疡;咯血多与肺结核、支扩等原发病灶有关;鼻衄、舌下血肿通常是血友病 a 患者口腔内损伤所致;舌下血肿可致舌移位,若血肿向颈部发展,常致呼吸困难;颅内出血常是血友病患者的死因.
8.由出血引起的压迫症状及其并发症 血肿压迫神经,可导致受压神经支配区域麻木、感觉丧失、剧痛、肌肉萎缩等;舌、口腔底部、扁桃体、咽后壁、前颈部出血,则可引起上呼吸道梗阻,导致呼吸困难,甚至窒息而死,局部血管受压迫,可引起组织坏死.

1.一般项目
血小板计数正常,束臂试验阴性,出血时间正常,血块回缩正常;凝血酶原时间正常,凝血酶时间正常,纤维蛋白原定量正常;凝血时间延长为本病的特征,但仅在fⅧ:c活性低于1%~2%时才延长,＞4%可正常.
2.初筛试验
凝血酶原消耗试验(pct)、白陶土部分凝血活酶时间(aptt,当Ⅷ、Ⅸ的活性30%时,即可延长,可以检测轻型病例)、简易凝血活酶生成试验(stgt)有助于轻型和重型血友病a、b的诊断.
3.确诊试验
可用aptt、stgt、biggs凝血活酶生成(biggstgt)纠正试验来鉴定血友病类型.如凝血酶原消耗及凝血活酶生成试验不正常时,可做纠正试验.正常血浆经硫酸钡吸附后,尚含有fⅧ、fⅪ;正常血清中含有fⅨ、ixa因子,因此如果患者血浆的部分凝血活酶时间仅被正常硫酸钡吸附血浆纠正时,为fⅧ缺乏症;仅被正常血清纠正时,为fⅨ缺乏症;如二者皆可纠正,则为ixa因子缺乏症.可将三者加以鉴别.
4.fⅧ、fⅨ、ixa因子活性测定
采用凝血酶原时间一期法,将已知有关因子缺乏的血浆作为基质血浆,加入兔脑浸出液、白陶土悬液、氯化钙及不同稀释度血浆或血清后,按凝固时间制成有关因子活性曲线后,对受检标本进行换算.
5.fⅧrag的测定
血友病a患者血浆中含量正常或增高.
6.fⅧcag的测定
在血友病a患者中,血浆Ⅷ:cag与Ⅷ:c平行减少.
7.vwfag的测定
血友病a患者正常或增高.
8.基因诊断
血友病分子水平存在着显著的遗传异质性,基因诊断血友病是一种有效精确快速的方法,目前主要采用pcr进行基因分析.
9.血友病a携带者及胎儿期的诊断和遗传咨询
大多数血友病a携带者血浆中因子Ⅷ:c的水平仅为正常妇女平均值的50%.近年来,大多数人认为检测Ⅷ:c与Ⅷr:ag的意义较大,70%~98%的携带者比值小于正常.在妊娠第8~12孕周,通过胎儿镜羊膜穿刺或绒毛取样,用放射免疫微量法测定Ⅷr:ag及Ⅷ:c,可在产前诊断胎儿是否患血友病,以便考虑中止妊娠问题.近年来基因诊断技术的开展,目前已应用于对传递者及产前的检查.

1.血管性假血友病
又称vonwillebrand氏病,为常染色体显性遗传、iii型为隐性遗传,男女均可患病.
家系调查也有助于区别;出血时间延长、阿司匹林耐量试验阳性,血小板粘附率降低,对瑞斯托霉素血小板无聚集反应,血浆中因子Ⅷ:c/Ⅷr:ag的比例增高或正常,血浆中vw因子缺乏或减少,而血友病a除Ⅷ,c和Ⅷ:c/Ⅷ:ag比例降低外,其他实验室检查均正常.
2.获得性第Ⅷ因子减少
常见于甲亢、弥散性血管内凝血等疾病,以往无出血史,无家族史,两性均可发病;临床伴有原发性疾病症状和体征,凝血因子的减少除第Ⅷ因子外尚有其他因子不足,不难与血友病a鉴别.
3.凝血酶复合体减低症
出血症状及凝血时间与血友病a相似,但患者凝血酶原时间延长,维生素k治疗有效.

1.局部止血治疗
伤口小者局部加压5min以上;伤口大者,用纱布或棉球蘸正常人血浆或凝血酶、肾上腺素等敷于伤口,加压包扎.国外有人配制止血剂内含冷沉淀5ml、氨基己酸750mg、凝血酶50u于生理盐水中,当口腔、皮肤、包皮损伤部位出血时,可外用止血,疗效较好.关节腔内出血时应减少活动,局部冷敷,当肿胀不再继续加重时改为热敷.
2.替代疗法
是治疗血友病的有效方法,目的是将患者血浆因子水平提高到止血水平.当fⅧ:c水平达正常人的3%~5%时,患者一般不会有自发性出血,外伤或手术时才出血;但重型患者,出血频繁,需替代治疗.
(1)输血浆为轻型血友病a、b的首选治疗方法.但由于用量过多易致血容量过大,其应用受到限制.
(2)冷沉淀物冰冻(-20℃)冷沉淀制剂中,每袋含因子Ⅷ的活性平均为100u,可使体内因子Ⅷ的血浆浓度提高到正常的50%以上.具有效力大而容量小的优点.室温下放置1h,活性丧失50%,冷冻干燥存于-20℃以下可保存25d以上.适用于轻型和中型患者.
(3)因子Ⅷ、Ⅸ浓缩剂为冻干制品,每单位因子Ⅷ、Ⅸ活性相当于1ml正常人新鲜血浆内平均的活性.每瓶内含200u,每千克体重注入1u的因子Ⅷ,可使体内Ⅷ因子的活性升高2%,但注入每1u因子Ⅸ仅提高活性0.5%~1%.因子Ⅷ及Ⅸ在循环中的半衰期短,必须每12h补充1次,以维持较高因子水平,控制出血.
(4)凝血酶原复合物(ppsb)每瓶200u,相当于200ml血浆中含有因子Ⅸ,适用于血友病b.
(5)重组fⅧ的替代治疗优点是不受病毒污染,药代动力学试验表明其与血浆fⅧ的生物半寿期极其相似,从1987年始,已试用于临床,与血浆fⅧ作用相同,亦无明显的毒副作用.
3.ddavp(1-去氨基-8-右旋-精氨酸加压素)
一种人工合成的抗利尿激素衍生物,有抗利尿及增加血浆因子Ⅷ水平的作用,静脉注射后可使Ⅷ:c及Ⅷr:ag增加2~3倍.适用于轻型血友病和血友病传递者.
4.替代治疗的不良反应
(1)肝炎见于40%~50%经常使用血制品者,转氨酶可持续升高,肝功能异常占50%以上,尤其是儿童患者;现用干扰素γ治疗丙型肝炎300万u,3/周,共6个月.
(2)溶血fⅧ浓缩剂制备于大量混合血浆中,不同程度上存在igm和igg型抗a、抗b同种凝集素,大量接受fⅧ浓缩剂治疗的患者,常发生溶血反应,程度与剂量有关;血友病患者多次输血,血清中结合珠蛋白降低,此与患者体内存在的慢性亚临床型溶血有关.
(3)获得性免疫缺陷病(艾滋病,aids)是近年来普遍受到重视的一种严重并发症,返期死亡率40%,远期可达100%.将血浆制品加热处理可将hiv病毒杀灭,减少因输注血浆所致的aids病.
5.血友病患者外科手术问题
即使系拔牙等小手术,也应尽量避免.随着因子Ⅷ等制剂的应用,如手术过程有充分准备,危险性已大为减少.术前应充分估计凝血因子缺乏程度,手术中补充达到需要止血的浓度,替代疗法必须维持到创口完全愈合.
6.基因治疗
正在研究中,动物试验中取得初步成功.

血友病是一种遗传性出血性疾病,主要是由于先天性的原因,使一种凝血因子生成不足,造成凝血障碍,其典型表现是轻伤后出血不止,反复性关节出血也是该病的特点,多见于膝关节,其次为踝、髋、肘、腕、肩等部位.

该病目前还无法根治,为终生性疾病,只能对症治疗,如输血或输凝血因子等.关键在于日常生活中加强护理和预防,减少和避免引发出血.

血友病目前发现有三种,即血友病甲、血友病乙、血友病丙,血友病甲是由于血液中缺乏凝血因子m,而血友病乙和血友病丙则分别缺乏凝血因子k和凝血因子刀,这几种血友病都有一定的遗传规律.血友病甲和血友病乙都是性联隐性遗传.

常见的是血友病甲,特点是家族中的男性发病,而女性是该病的传递者但不发病.其他两种血友病则男女病人都有.

因该病为终生性疾病,而发病时,常较重,所以家庭内的预防和 护理对于病人的预后和日常生活质量有着非同寻常的意义.

1.病人及亲属要对该病有充分的思想认识,亲属要给予病人足够的关心和爱护,病人自己要树立自信、自立,自强生活观念,做好自我护理,最大限度地减少疾病发作和提高生活质量.

2.出血的预防和护理

(1)“出血的预防和护理”,特别注意避免创伤,到医院看病时,要向医生、护士讲明病情,尽可能避免肌肉注射.家庭内做好各种安全防范,尽量避免使用锐器,如针,剪、刀等.

(2)平时在无出血的情况下,作适当的运动,对减少该病复发有利.但有活动性出血时要限制活动,以免加重出血.

(3)关节出血时,应卧床,用夹板固定肢体,放于功能位置,限制运动,可局部冷敷和用弹力绷带缠扎.关节出血停止,肿痛消失后,可作适当的关节活动,以防长时间关节固定造成畸形和僵硬.

3.出血量较大导致贫血者,要加强贫血的护理.