1.症状:多数病例突然发病,有视力下降或眼前黑影遮挡,不少病例曾有飞蚊和闪光感等前驱症状.
视网膜的脱离是有早期症状的,只有早期发现,才能早期治疗.视网膜脱离的早期症状主要有以下几种.
(1)飞蚊与闪光:出现最早.实际上是玻璃体后脱离的症状.中老年人特别是高度近视眼患者,出现大量飞蚊、某一方位持续闪光时,应警惕视网膜脱离的可能.
(2)中心视力损害:因视网膜脱离的部位及范围而异,后极部脱离时视力突然显著下降,周边部脱离初时对中心视力无影响或影响甚小,只有脱离范围扩展到后极部时,才出现中心视力障碍.
(3)视物变形:当周边部视网膜脱离波及后极或后极部发生浅脱离时,除中心视力下降外,尚有视物变形.
(4)视野缺损:视网膜脱离时,部分敏感患者可发觉视野缺损.但仅下方视野缺损有早期诊断价值.视网膜脱离是神经上皮层的脱离,因营养供应问题视细胞首先损害.视细胞损害,首先影响蓝色觉,正常眼的蓝色视野大于红色视野,在视网膜脱离眼用白、蓝、红三种视标检查视野,脱离相应区不仅有视野缺损,还可发现蓝色,红色视野交叉.
(5)变视症:发生于周边部脱离波及后极部而发生浅脱离时,除中心视力下降外,还有视物变形,变小等症状.
2.体征:眼前节检查一般正常,少数伴脉络膜脱离病例或脱离日久者,房水可有闪光或有虹膜后粘连,玻璃体有液化或变性,可见玻璃体的后脱离和(或)上方的脱离,孔源性视网膜脱离患者玻璃体内可见较粗的色素颗粒,葡萄膜炎病人玻璃体内大量炎性细胞则是渗出性视网膜脱离的主要特征.
(1)眼底表现:少数视网膜脱离因伴有玻璃体积血或混浊较重致眼底不能查清,但多数可看清眼底,脱离浅且视网膜下液较清晰者,透过视网膜可见脉络膜的黄红或淡红色调,但不能见到脉络膜的正常结构.新发生的球形脱离,视网膜为灰白色或暗灰色;稍久后,出现波浪状起伏,且可随眼球的转动而略现飘动,视网膜上血管管壁的中心反光在脱离区消失,血柱呈暗红色迂曲起伏爬行于脱离的视网膜上,脱离区内常可发现视网膜圆孔或撕裂孔,多数为1个孔(51.9%~80.2%),如有多数孔,可集中于1个象限也可分散分布,周边部小孔在检查中不易发现,小孔或不规则形裂孔常位于视网膜血管附近,须注意与出血相区别.
渗出性视网膜脱离眼底变化以原发病为主,一般无裂孔存在,可随体位改变而移动是其特征性表现.
脱离时间较长的视网膜进一步发生退行变性和视网膜周围增殖,视网膜透明度明显减低,呈灰色,且常呈皱褶样或叠峦状外观,视网膜上裂孔可被遮盖而不见,早期脱离的视网膜下液来自玻璃体,很清晰,脱离久后,脉络膜发生渗出性反应.视网膜下液含较多纤维蛋白,色变黄且较黏稠,有的病例在脱离的视网膜后有散在的白色或黄白色小点状沉着物,手术后随视网膜复位可以完全消失.
玻璃体的增殖与视网膜表面的增殖程度可不一致,有的长期脱离的视网膜,视网膜已极菲薄呈萎缩状态,但视网膜前增殖并不显著而仅有视网膜下的增殖条索.增殖重者,玻璃体与视网膜牢固粘连,形成固定皱褶,常呈星芒状,且多见于后极部.严重的增殖可使视网膜全部脱离,仅在视盘及锯齿缘部附着,呈漏斗状,更甚者视盘亦被视网膜及增殖组织遮盖,成为闭锁的漏斗.
视网膜脱离自行复位者极少,绝大多数需通过手术治疗,自行复位后,在脱离区及其边缘的视网膜下可见不规则的白色线条,视网膜的血管跨越其上,病变区内也常有脱色素斑或色素沉着,其色调不同于未脱离区.
(2)视网膜裂孔:封闭视网膜裂孔是治疗孔源性视网膜脱离的关键,因此,检查发现裂孔显得十分重要,但裂孔因形状、大小、位置,以及受眼的屈光间质状态和视网膜脱离的形状等影响,有时很难查见.近20余年来,采用双目间接检眼镜结合巩膜压迫法及裂隙灯三面镜检查,视网膜裂孔的发现率可达90%以上,每个病例视网膜裂孔的数目、大小、形态、分布各不一致,裂孔可小于0.1mm,也可大于10pd,或为全周锯齿缘断离,找寻视网膜裂孔除了必要的仪器设备,还须认识和掌握视网膜裂孔发生的规律.
查到视网膜裂孔不仅为诊断原发性脱离的根据,也是手术能否成功的关键,因此如何能准确无遗漏地发现所有裂孔,十分重要.大约有80%的裂孔发生眼底周边部,其中颞上侧最多,颞下侧次之,鼻上侧更次之,鼻下侧最少.
患者在主诉有时亦能提供一些寻找裂孔的线索,视野中暗点及闪光幻觉最先的位置,与之相对应处往往是裂孔所在部位.
脱离区的小裂孔,应与视网膜脱离面的出血点注意区别,在用裂隙灯检查得到的范围内两者易于分离,周边部则比较困难,甚至相当困难,必须在一段时间内反复观察才能鉴别.
1)视网膜裂孔的形态大致分为3种
a.圆形裂孔:即萎缩孔,以视网膜退行变性萎缩形成的圆形或卵圆形裂孔为最多,状如打孔机制作的凿孔,边缘清楚锐利,1个或多个成堆,多见于视网膜格子样变性区内.高度近视,外伤性黄斑孔或由黄斑囊样变性形成的孔,大都是单一的圆形孔,孔缘锐利,底部可见脉络膜红色背景,有时裂孔边缘有连于玻璃体的孔盖,或整个孔盖被玻璃体牵拉而撕脱,孔盖的大小及形状与裂孔相同,对黄斑裂孔还应区分其为板层孔或全层孔,通过oct检查可确诊.
b.马蹄形裂孔牵拉孔:这种裂孔形似马蹄,或呈半月状及箭头形,裂孔的凸缘经常指向眼底后极部,凹缘朝向眼底周边即玻璃体基底部.产生的机制是玻璃体与视网膜存在局部的粘连,如正常眼的锯齿缘后方或格子样变性的边缘,当玻璃体发生后脱离时,将粘连处的视网膜撕裂成孔,孔盖经常还黏着于玻璃体上,多数为单发孔,一般较大,多位于视网膜的上半部,少数在撕裂时伤及视网膜血管时则合并玻璃体积血.
c.锯齿缘离断:常发生于正视眼受严重的钝挫伤之后,重击的瞬间眼球变形,致视网膜在锯齿缘附着处发生撕脱,多见鼻上方,往往伴有眼球的其他外伤损害.少数病例可合并睫状体无色素上皮脱离,检查时鼻上方可见暗红色的锯齿缘离断,被撕脱的玻璃体基底部如飘带样悬浮于玻璃体中,在视网膜周边变性基础上发生的锯齿缘离断也好发于年轻男性.颞下象限多见,常累及双眼且对称,数量自1个到多个,大小不一,从1个锯齿离断离至全周离断,可双眼发生视网膜脱离,或一眼视网膜脱离,另一眼仅有锯齿缘离断.
2)视网膜裂孔的分布:绝大多数裂孔分布在视网膜周边,赤道部,锯齿缘附近或二者之间,颞侧裂孔多,约占70%.其中尤以颞上象限最多,次为颞下,鼻侧者较少,鼻下最少,黄斑孔我国占5.4%~8.4%,较国外文献报道高.
如颞上象限有球形视网膜脱离,裂孔往往在颞上,以后因受重力影响,视网膜脱离迅速波及黄斑并向颞下发展,鼻上方裂孔引起的鼻上象限视网膜脱离也渐向下扩展,但较少影响到黄斑区,眼底上方的小裂孔常产生较浅的视网膜脱离.经一段时期后,上方脱离自行平伏,视网膜下液积留于下方,因此,对下方视网膜脱离的患眼也要仔细检查上方的视网膜,位于颞下象限或鼻下象限的视网膜脱离,裂孔常在脱离的最高处,由颞侧裂孔引起的视网膜脱离一般颞侧要比鼻侧脱离广泛,同样由鼻侧裂孔所致者,视网膜脱离也是鼻侧较颞侧更广.
后极视网膜脱离和(或)下方视网膜脱离要注意观察有无黄斑裂孔或下方周边部的小裂孔,注意在玻璃体与视网膜粘连处及视网膜的变性区内细心寻找裂孔.
(3)眼压:视网膜脱离早期眼压可正常,以后逐渐下降,视网膜裂孔的大小和数量与眼压下降程度无关,但脱离范围愈大,低眼压的发生率愈高.视网膜完全脱离者其眼压明显低于部分脱离者,葡萄膜炎症反应强烈的眼压更低,做外加压术或合并巩膜环扎的眼中可以发生急性闭角性青光眼导致眼压升高,可能是硅胶块压迫了涡静脉,眼内液回流受阻,导致脉络膜脱离与睫状体水肿,致房角关闭.此外,也要注意可能有少数与视网膜脱离并发的开角型青光眼,以及偶因青光眼患者滴用强烈缩瞳剂所致的视网膜脱离,另有少数未治或手术失败的视网膜脱离病例,因长期葡萄膜炎致瞳孔闭锁,房角粘连而继发眼压增高.
早期脱离面积不大者,眼压正常或偏低,随脱离范围扩大而下降,超过一个象限者,眼压显著降低,甚至不能用眼压计测到,眼压之所以下降,可能与视网膜脱离眼的流体动力学有关.眼球后部存在着经后房,玻璃体,视网膜裂孔至神经上皮层下间隙,经色素上皮转运,再由脉络膜血管系统排出眼外的房水的错向流动.
几种特殊类型的视网膜脱离
1.先天性脉络膜缺损合并视网膜脱离:先天性脉络膜缺损为胚胎发育期间胎儿裂闭合不全所致,缺损区的视网膜神经上皮层亦易于脱离,缺损处透明的视网膜下即为白色巩膜,多数患者不能发现视网膜裂孔,如脉络膜缺损处有出血斑时,裂孔多在其附近,手术时应注意封闭脉络膜缺损后部边缘,但由于缺损的范围大,效果不良.
2.无晶体眼的视网膜脱离:脱离并发于白内障手术后1至数年,因为虹膜晶体屏障前移,特别是术中有玻璃体脱离者,大多术后发生玻璃体后脱离,视网膜裂孔圆形,1至数个,亦可散在各个象限,大多位于眼底周边部,有时可见与玻璃体粘连.
根据上述临床所见,诊断并非十分困难,但周边部范围较小的浅脱离,往往易于漏诊,尤其是极周边部的脱离,直接检眼镜无法查到,必须用双目间接检眼镜或三面镜加巩膜压迫反复仔细检查后才能确定.
