无特定的人群

无传染性

败血症本身并无特殊的临床表现,在败血症时见到的表现也可见于其他急性感染,如反复出现的畏寒甚至寒战,高热可呈弛张型或间歇型,以瘀点为主的皮疹,累及大关节的关节痛,轻度的肝脾大,重者可有神志改变,心肌炎,感染性休克,dic,呼吸窘迫综合征等,各种不同致病菌所引起的败血症,又有其不同的临床特点.
1.金葡菌败血症:原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染,少数系机体抵抗力很差的医院内感染者,其血中病菌多来自呼吸道,临床起病急,其皮疹呈瘀点,荨麻疹,脓疱疹及猩红热样皮疹等多种形态,眼结膜上出现瘀点具有重要意义,关节症状比较明显,有时红肿,但化脓少见,迁徙性损害可出现在约2/3患者中,最常见的是多发性肺部浸润,脓肿及胸膜炎,其次有化脓性脑膜炎,肾脓肿,肝脓肿,心内膜炎,骨髓炎及皮下脓肿等,感染性休克较少发生.
2.表葡菌败血症:多见于医院内感染,当患者接受广谱抗生素治疗后,此菌易形成耐药株(有耐甲氧西林的菌株),呼吸道及肠道中此菌数目明显增多,可导致全身感染,也常见于介入性治疗后,如人工关节,人工瓣膜,起搏器及各种导管留置等情况下.
3.肠球菌败血症:肠球菌属机会性感染菌,平时主要寄生在肠道和泌尿系统,其发病率近30年来有升高,在我国医院内感染的败血症中可占10%左右,在美国也已升至第四位,临床上表现为尿路感染和心内膜炎者最多见,此外还可见到脑膜炎,骨髓炎,肺炎,肠炎及皮肤和软组织感染.
4.革兰阴性杆菌败血症:不同病原菌经不同途径入血,可引起复杂而多样化的表现,有时这些表现又被原发疾病的症状体征所掩盖,病前健康状况较差,多数伴有影响机体防御功能的原发病,属医院内感染者较多,寒战,高热,大汗,且双峰热型比较多见,偶有呈三峰热型者,这一现象在其他病菌所致的败血症少见,值得重视,大肠杆菌,产碱杆菌等所致的败血症还可出现类似伤寒的热型,同时伴相对脉缓,少数病人可有体温不升,皮疹,关节痛和迁徙性病灶较革兰阳性球败血症出现少,但继发于恶性肿瘤的绿脓杆菌败血症临床表现则较凶险,皮疹可呈,心坏死性,40%左右的革兰阴性杆菌败血症患者可发生感染性休克,有低蛋白血症者更易发生,严重者可出现多脏器功能损害,表现为心律失常,心力衰竭;黄疸,肝功能衰竭;急性肾衰竭,呼吸窘迫症与dic等.
5.厌氧菌败血症:其致病菌80%~90%是脆弱类杆菌,此外尚有厌氧链球菌,消化球菌和产气荚膜杆菌等,入侵途径以胃肠道和女性生殖道为主,褥疮,溃疡次之,临床表现与需氧菌败血症相似,其特征性的表现有:
①黄疸发生率高达10%~40%,可能与类杆菌的内毒素直接作用于肝脏及产气荚膜杆菌的a毒素致溶血作用有关;
②局部病灶分泌物具特殊腐败臭味,
③易引起脓毒性血栓性静脉炎及胸腔,肺,心内膜,腹腔,肝,脑及骨关节等处的迁徙性病灶,此在脆弱类杆菌和厌氧链球菌败血症较多见,
④在产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭,局部迁徙性病灶中有气体形成,厌氧菌常与需氧菌一起共同致成复数菌败血症,预后凶险.
6.真菌败血症:一般发生在严重原发疾病的病程后期,往往是患肝病,肾病,糖尿病,血液病或恶性肿瘤的慢性病人或是严重烧伤,心脏手术,器官移植的患者,他们多有较长时间应用广谱抗生素,肾上腺皮质激素及(或)抗肿瘤药物的历史,因此患本病的病人几乎全部都是机体防御功能低下者,且发病率近年来有升高趋势,真菌败血症的临床表现与其他败血症大致相同,且多数伴有细菌感染,故其毒血症症状往往被同时存在的细菌感染或原发病征所掩盖,不易早期明确诊断,因此当上述患者们所罹患的感染,在应用了足量的适宜的抗生素后仍不见好转时,须考虑到有真菌感染的可能,要做血,尿,咽拭子及痰的真菌培养,痰还可做直接涂片检查有无真菌菌丝和孢子,如果在多种或多次送检的标本中获得同一真菌结果时,则致病原即可明确,病损可累及心,肺,肝,脾,脑等脏器及组织,形成多发性小脓肿,也可并发心内膜炎,脑膜炎等.

1.血象
白细胞总数大多显著增高,达(10~30)×109/l,中性粒细胞百分比增高,多在80%以上,可出现明显的核左移及细胞内中毒颗粒.少数革兰阴性败血症及机体免疫功能减退者白细胞总数可正常或稍减低.
2.中性粒细胞四唑氮蓝(nbt)试验
此试验仅在细菌感染时呈阳性,可高达20%以上(正常在8%以下),有助于病毒性感染和非感染性疾病与细菌感染的鉴别.
3.病原学
血及骨髓培养阳性,如与局部病灶分泌物(脓液、尿液、胸水、脑脊液等)培养所得细菌一致,则更可确诊.

诊断标准
诊断依据:由于败血症绝大多数继发于各种感染,又缺乏特异的临床表现,故易造成漏诊或误诊,为提高败血症的早期确诊率必须首先提高对败血症的警惕性,对可疑病例及时进行相应检查,因此对有发烧,白细胞总数及中性粒细胞升高,近期有呼吸道,消化道,尿路感染或烧伤,器械操作史以及各种局灶性感染虽经抗菌治疗而未能获有效控制者,均应高度怀疑有败血症之可能,血培养细菌阳性是败血症最可靠的诊断依据,如果血培养阴性而骨髓培养阳性,则其意义与血培养阳性相同,其他如痰,尿,胸水,腹水,脓性分泌物等的培养对明确诊断均有参考意义,llt可用来检测血液,尿液,胸腹水等标本中有无内毒素,以证实是否为革兰阴性菌感染,据国内外报道已证实为革兰阴性球菌败血症患者的血浆中仅半数llt呈阳性反应,即阳性可支持诊断,阴性不能排除诊断,如果血培养阴性,而在病程中出现眼结膜,口腔黏膜等瘀点,皮疹,肝脾大,迁徙性损害或脓肿,败血症之诊断也可基本成立.
鉴别诊断
本症应与伤寒,粟粒型结核,变应性亚败血症,风湿病,红斑狼疮,某些病毒感染,布氏杆菌病,淋巴瘤,恶性组织细胞病等相鉴别.

西医治疗:       毒血症可见肝脾肿大,皮疹,呼吸和心率增快等.严重者可出现神志改变和感染性休克、中毒性肝炎.心肌炎.少数病例可伴发播散性血管内凝血(dic)和多脏器功能衰竭(ms0f).迁徙性病灶 随病原菌而不同,多见于化脓性球菌及厌氧菌败血症.常见者有皮下及深部肌肉脓肿、肺炎,渗出性胸膜炎、肺脓肿、脓胸、感染性心内膜炎、化脓性心包炎、脑脓肿、骨髓炎等.
一、常见的几种败血症:
1.革兰阳性球菌败血症和革兰阴性杆菌败血症:由于革兰阳性球菌(主要为金葡菌)和革兰阴性杆菌(主要为大肠杆菌)败血症占败血症总数的70%以上)两者应用抗生素种类截然不同,因而,根据临床表现作出初步诊断极为重要.
2.厌氧菌败血症:引起厌氧菌败血症的致病菌主要为脆弱类杆菌(占80%~90%),其他有厌氧链球菌和产气荚膜杆菌等,厌氧菌常与需氧菌混杂一起,引起复数菌败血症.临床特征为①黄疸发生率为10%~40%,可能与脆弱类杆菌的内毒素直接作用于肝脏,或与产气荚膜杆菌α毒素的溶血作用有关;②局部或迁徙性病灶中有气体形成,以产气荚膜杆菌败血症最为显著;③局部病灶中的分泌物有特殊腐臭气味;④易引起脓毒性血栓性静脉炎,而有胸腹腔、心、脑、肺.骨、关节等处的迁徙性损害和脓肿,以脆弱类杆菌和厌氧链球菌败血症多见;⑤可引起较严重的溶血性贫血,主要见于产气荚膜杆菌败血症,并可伴发肾衰.
3.真菌败血症:近年来发病率明显上升,大多由白色念珠菌引起.临床表现较细菌性败血症轻,某些病例可无热或低热,无明显症状或症状被原发病所掩盖,相当一部分病例在尸检时始确诊为本病.
真菌败血症一般发生在严重基础疾病的后期,病情进展较缓慢,除血培养可检出致病真菌外,口咽拭子.痰、大便、尿等培养可获得相同真菌.体内各组织脏器均可累及,出现多发性小脓肿,并可导致心内膜炎、脑膜炎等危及生命的并发症.
二、特殊类型的败血症:
1、复数菌败血症:是指从同一患者血液或骨髓液标本中培养分离到2种或2种以上细菌或其他微生物的败血症.发生率为14%~17%,常在其他慢性疾病或其它原因致病人机体抵抗力非常低下的基础上发生.致病菌种类繁多,主要有金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、脆弱类杆菌、四联球菌及部分真菌等.临床表现与单一菌败血症相似但较严重,如出现寒战、高热或体温不升,病情加重恶化,有关体征较原来明显,以及血象等实验室检查改变时,则应考虑本病的可能性,应及时行血培养,最好同时抽动静脉血做需氧菌与厌氧菌及真菌培养.
2、儿童败血症:儿童败血症因其解剖、生理、免疫等特点与成人败血症有所不同.即使同为儿童时期的败血症,也因年龄不同而有差异.发病率以新生儿为最高,约为1%~5%;常见致病菌为金葡菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、假单胞菌、沙雷菌属、表葡菌及b族乙型溶血性链球菌等.临床表现为起病急,变化快,可在几小时内突发衰竭及休克.①较大儿童除寒战、高热、谵妄、面色青灰、循环不良外,神经系统和呼吸系统症状出现早而重,消化系统症状如呕吐、腹泻(肝脾肿大较突出.一旦呼吸衰竭,循环衰竭亦相继出现.②新生儿败血症无明显特征性,如出现拒奶、反应差、哭声弱、体重不增、黄疸加深、发热或体温不升即提示该病;若面色青灰.四肢冰冷或突然出现的全身衰竭已示休克.由于新生儿血脑屏障功能尚不健全,25%~30%的患儿可扩散到中枢神经系统.血培养阳性加以下一项即可确诊,一项指两个以上脏器感染;或全身感染中毒症状(如高热或体温不升、黄疸、出血、腹胀、外周循环不良、频发呼吸暂停、酸中毒等)二项或两项以上加一个脏器感染.如血培养阴性,除上述一项外,短期抗生素治疗无效,亦应考虑败血症.
3.老年败血症:常发生于肺心病、胆石症、前列腺肥大、糖尿病、血液病、肿瘤及心肝肾等慢性病的基础上.起病急,进展快,常缺乏典型症状,可发生休克和msof,预后差,病死率高.致病菌以革兰阴性杆菌和金葡菌多见,常继发于肺部和褥疮感染.
4.医院感染败血症:耐药性绿脓杆菌及金葡菌是其顽固的病原,常易发生复数菌感染.临床症状较一般败血症为重,可出现高热、休克.中毒性心肌炎、中毒性肝炎等表现,病死率极高.
5.烧伤败血症:常于烧伤后36小时组织液由外渗开始回吸收时细菌随之入血所致.耐药晶绿脓杆菌及金葡菌是其顽固的病原,常易发生复数菌感染.临床症状较一般败血症为重,可出现高热、休克.中毒性心肌炎、中毒性肝炎等表现,病死率极高.
6.细菌l型败血症:细菌l型是缺失了细胞壁的革兰阳性和阴性细菌,生长困难但可在加有血清和维持高渗透压的培养基上生长.细菌l型广泛分布于自然界,也可在几乎所有类型的临床标本中分离到.既往认为无致病性,但近年临床分离到的l型多数有致病作用,引起亚急性心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎、胆囊炎、肾盂肾炎、败血症和关节炎等.临床特点为慢性.反复发作的不规则发热,在使用抗生素后体温一度下降而再上升,白细胞不高或轻度增加,中性粒细胞胞浆出现中毒颗粒或空泡.
三、少见的几种败血症:
1.表葡菌败血症:表葡菌是广泛存在于皮肤表面的非致病菌,可引起免疫损伤病人院内感染,包括伤口感染、插管感染和败血症.诊断表葡菌败血症的依据为①必须血培养2次以上阳性;②分离到的表葡菌生物型与抗生素型相似;③临床感染体征包括不能解释的发热,病情恶化(如低血压、神志改变或败血症表现)和适当抗生素治疗后病情改善等,否则多为污染.病死率为22%~36.9%,死因除基础疾病外,未能及时认识该病和进行有效治疗也是原因之一.
2.四联球菌败血症:多见于儿童及免疫机能受损者.临床特点为发热、皮疹、黄疸等全身感染中毒症状重,菌血症持续时间长,易出现肺、脑、心等多脏器严重并发症和迁徒病灶.
3.胎儿弯曲菌败血症:临床可呈三种类型①隐匿性败血症:其临床症状轻微,血中可分离到弯曲菌,可呈自限性或对抗生素反应良好,②继发于局部感染:如化脓性关节炎、脑膜炎、肺炎和栓塞性静脉炎,50%以上病人属于此型.③慢性或复发性败血症:病程可持续数月以上.典型临床表现为回归热型,体温可达 38~40℃,伴寒战,盗汗、不适和体重减轻.意识障碍和嗜睡多见,中毒症状明显,白细胞升高.若治疗不当,病死率可达50%.
4.不动杆菌败血症:多见于老人和婴儿,特别是有严重基础疾病者.感染可发生于多部位,其中败血症最为严重,病死率达30%以上.    中医治疗:       1.一般实证治宜清热败毒为主,虚证则扶正祛邪.(1) 热毒炽盛:治宜清热败毒、清营凉血.常用清瘟败毒饮加减.方中水牛角、栀子清热凉血;丹皮、赤芍凉血活血;玄参、生地以护营阴;黄连、黄芩、连翘苦寒直折,清热解毒;石膏、知母、甘草清气分实热.神昏加安宫牛黄丸或紫雪丹.大便秘结,阳明腑实者用泻热汤或增液承气汤加减.(2) 湿热蕴结:治宜清热利湿解毒.常用茵陈蒿汤合黄芩滑石汤加减.方中茵陈清利湿热退黄;黄芩、栀子清利湿热泻火;车前草、泽泻清利湿热.(3)阴竭阳脱:治宜益气养阴、固阳固脱.常用参附龙牡汤合生脉散.方中人参大补元气,补脾益肺,生津止渴;麦冬、五味子益气养阴;附子、龙骨、牡蛎固阳固脱.(4)正虚邪恋:前者治宜扶正祛邪、滋阴解毒.常用复脉汤合青蒿鳖甲汤加味.后者治宜益气扶正解毒.常用托里消毒饮.(5)热毒伤阴:治宜养阴生津、清热解毒.常用增液汤或竹叶黄芪汤合黄连解毒汤加减.方中生地、沙参、麦冬滋阴增液,润肠通便;黄连、连翘、栀子清热解毒.    2.中药治疗: (1)银花30g、野菊花15g、生甘草6g,水煎代茶饮.(2)公英、地丁、半边莲各30g,水煎服.、(3)牛黄醒消丸 功能清热解毒,消肿止痛,适用于热入营血,各种脓肿.每日1~2次,每次3g,温黄酒送服.(4)连翘败毒丸 功能清热解毒消炎.适用于邪毒炽盛者.1日2次,每次6g,口服.(5)止痉散 全蝎、蜈蚣、僵蚕各等份,共研细未,每服1g,羚羊角或水牛角粉煎水冲服,适用于各种原因导致的四肢抽搐.角弓反张.(6)银黄片 功能清热解毒,抗菌消炎.适用于发热、头痛和脓肿.每次2片,1日3~4次.       中西医结合治疗:
败血症发病急骤,病情严重,证候多端,变化迅速,必须严密观察,采用中西医结合的综合治疗.早期静脉给以联合、足量、长程抗菌治疗为主的综合治疗,绝大多数均可治愈.若治疗效果不理想时,可依据所犯病位及虚实的不同施以清热解毒,凉血透营的汤药治疗,以加速疾病恢复.若高热不退、抽搐不止,药物疗效不佳时,可采用非药物治疗.

医疗用品(特别是医疗器械)的消毒应彻底,有条件最好使用一次性的医疗用品,工作人员中有慢性金葡菌携带者应暂时调离病房并予治疗,以保护抵抗力低下的患者免受感染,对部分患者可考虑应用免疫增强剂.

对易患败血症的高危患者应密切观察病情变化,一旦出现败血症征象或疑似病情时要积极检查果断处理,对疖,痈等皮肤感染忌用挤压治疗法,留置体内的各种导管如有感染需及时拔除,烧伤病房及血液病患者接受化疗或骨髓移植时应采取严密隔离;传染病房住有或曾住过败血症患者的病房应加强消毒隔离措施,以防耐药的金葡菌,绿脓杆菌及真菌等蔓延.