嗜酒者

常见症状:指甲呈扇形、皮肤老化、黄疸、嗜酒、鼻子发黑、恶心、呕吐、黄疸、肝脏肿大和压痛        酒精性肝病临床分3型:脂肪肝、肝炎、肝硬化.此三者常混合存在.肝病的发生与饮酒时间长短、饮量多少及营养状态优劣呈正相关;饮酒量每天80g以下,肝脏受损害较少,160g/d持续11年,25%发生肝硬化;210g/d持续20年,50%发生肝硬化.遗传形成个体对酒精有不同的敏感性,因此发生酒精性肝炎和肝硬化者,以hla-b8、b40者较多见.
1.脂肪肝 一次饮酒量接近酗醉,几小时后即可发生肝脂肪变.此类病人多为中等肥胖,症状隐袭,呈类似肝炎的消化道症状如肝区疼、上腹不适、腹疼等.少数有黄疸,水肿,维生素缺乏.肝大,触诊柔软,光滑边钝,有弹性感或压痛,脾脏增大较少.由于肝细胞肿胀和中央静脉周围硬化或静脉栓塞,可造成门静脉高压表现有腹水发生,但无硬化.严重者可因低血糖、脂肪栓塞而死亡.
2.酒精性肝炎 消化道症状较重可有恶心,呕吐,食欲减退,乏力,消瘦,肝区疼加重等.严重者呈急性重型肝炎或肝功衰竭.
3.酒精性肝硬化 欧美国家占全肝硬化的50%~90%,我国尚少见.多在50岁左右出现,80%有5~10年较大量的饮酒史,除一般肝硬化症状外,还有营养不良、贫血、蜘蛛痣、肝掌、神经炎、肌萎缩、腮腺肿大,男乳女化,睾丸萎缩等症状较肝炎后肝硬化多见,并可见dupuytren掌挛缩、舌炎,腮腺肿大时可伴胰腺炎.早期肝大,晚期肝缩小,脾大不如肝炎后肝硬化多见.腹水出现较早,常合并溃疡病.

酒精性肝病的诊断:1.临床表现(1)酒精性脂肪肝:可无症状或轻度不适,重者可出现乏力、食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、肝区不适或疼痛等.多数患者有肝脏肿大,肝脏质地软或充实,表面光滑,边缘钝,有轻度压痛;脾脏肿大不常见,部分患者有轻度黄疸.酒精性脂肪肝经戒酒后可好转,预后较好.(2)酒精性肝炎:症状轻重不等,一般较酒精性脂肪肝为重,重者可出现明显食欲不振、消瘦、恶心、呕吐、腹痛、黄疸,甚至发生腹水、肝昏迷.大多有肝肿大、黄疸,脾大见于10%~70%患者,少数伴腮腺肿大及掌挛缩症(dupuytren挛缩).酒精性肝炎预后与病变程度有关,合并腹水、出血、脑病、肾衰者预后极差.(3)酒精性肝硬化:早期常无明显症状,常见症状包括体重减轻、纳差、乏力、倦怠、腹痛等.黄疸多表明同时合并酒精性或病毒性肝炎,肝内胆汁淤积或溶血.营养状态差,面色黝黑,肝掌,蜘蛛痣,男性乳房发育较多见,腮腺肿大,掌挛缩亦可见到.肝肿大常见,但晚期也可不大或缩小,可出现脾大及其他门脉高压体征如腹水,食管、胃底静脉曲张等.酒精性肝硬化预后与戒酒早晚及有无并发症有关,早期戒酒可使5年生存率提高.2.辅助检查(1)血清转氨酶可有不同程度的升高;血清胆红素常增高,并发淤胆者则明显升高;多数患者alp、ggt增高.脂肪肝患者血清甘油三酯、胆固醇、β-脂蛋白可有轻到中度升高.酒精性肝炎患者ast升高明显,常有贫血及白细胞增高,凝血酶原时间有不同程度延长,血清酒精性透明小体抗原及抗体阳性.肝硬化患者脾亢可致全血细胞减少,血白蛋白降低,球蛋白增高,iga、igg、1gm增高.血ggt/alt比值显著升高.(2)肝脏b超:对诊断脂肪肝有帮助.(3)肝穿刺活体组织病理学检查:表现为小叶中心性细胞变性、气球样变及坏死,中性粒细胞浸润及特征性的酒精性透明小体(mallory小体).有时可同时见到脂肪变或肝硬化的表现.病理检查还可确诊本病的病变类型.中华肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组拟定酒精性肝病临床诊断标准:有长期饮酒史,一般超过5年,折合酒精量男性≥40g/d,女性≥20g/d;或2周内有暴饮史,折合酒精量)80g/d.禁酒后血清alt、ast和ggt明显下降,4周内基本恢复正常,即在2倍正常上限值(uln)以下.禁酒后肿大的肝脏1周内明显缩小,4周内基本恢复正常除外病毒感染、代谢异常和药物等引起的肝损伤.未能符合上述条件者,应取得组织学诊断证据.下列项目可供诊断参考:ast/alt>2,血清糖缺陷转铁蛋白(cdt)增高,平均红细胞容积(mcv)增高,酒精性肝细胞膜抗体阳性,血清谷氨酸脱氢酶(gdh)/鸟氨酸氨甲酰转移酶(oct)>0.6,以及早期ct测定肝体积增加720cm3/m2体表面积.应注意有遗传易感性等因素时,即使饮酒折合酒精量<40g/d也会发生酒精性肝病.酒精量换算公式为:酒精量(g)=饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8(酒精比重).鉴别诊断:1.非酒精性脂肪肝询问是否有长期饮酒史对鉴别有帮助.2.病毒性肝炎无饮酒史,肝炎标志物阳性,应注意临床上不少情况二者可以合并存在.3.非酒精性肝硬化通过询问病史并注意各种不同病因所致肝硬化的特点,一般鉴别不难,但亦应注意临床上常可合并存在.

1.酒精性脂肪肝　应与肥胖、药物性、营养不良性脂肪肝等鉴别.糖尿病及reye征常合并脂肪肝.
2.与病毒性肝炎鉴别　饮酒史、流行病学史ast/alt比值>1,特异的血清学,肝组织学检查可资鉴别.
3.淤胆型酒精性肝病应与外科急腹症鉴别　前者常有血清γ-gtp升高,akp升高.肝大停止饮酒后肝脏可以明显回缩.
4.肝大与肝癌鉴别　可查胎甲球(afp)或b超、ct等.

无特效疗法,支持疗法为主.
1.戒酒后10天左右肝内脂肪可明显改善,部分肝功异常者戒酒后反应较好.
2.肝功异常时,应休息,进食高蛋白及高热低脂饮食.
3.胆碱、蛋氨酸对肝功恢复有帮助.维生素b1、b6、b12、叶酸、锌等补充,可使被抑制的肝细胞活性恢复,刺激核酸合成和细胞再生,锌可以促酶活性,改善对酒精的代谢.尚可治疗对维生素a无效的夜盲症.
4.肝得健 是磷脂及多种b族维生素的复方制剂,作用是使肝细胞膜组织再生,加速肝脏脂肪代谢,合成蛋白质及有解毒功能.口服2片,3次/d,如需用静点,应根据患者病情决定,无明显副作用.
5.肝胆能 由对-甲基苯甲醇、烟酸酯-5α萘乙酸组成的复方制剂,作用是促进胆汁分泌、护肝、抗炎、并能抑制酒精中毒时,肝细胞的破坏作用.副作用轻微,个别出现轻度腹泻.
6.泰特(tad) 其有效成分是谷胱甘肽.泰特是还原型的谷胱甘肽,其中硫氢基团(—sh)与众多有毒化学物质及其他代谢物质结合起解毒作用.可用于酒精中毒、药物中毒及其他化学中毒.用法:300~600mg肌注,1次/d,或300~600mg小壶内加入,1~2次/d,依据病情而定.但不要放在葡萄糖液瓶内静点,防止氧化失效.副作用:偶有皮疹,停药后消失.
7.去脂药 腺苷酸可减少急性酒精损害后肝内三酰甘油的增加,刺激线粒体氧化脂肪酸的作用.大量atp(分解可为腺苷)也有上述同样作用.氯贝丁酯(安妥明)可以减少三酰甘油的合成,并经酶的诱导氧化长链脂肪酸.
8.酒精性肝病 因代谢旺盛而缺氧,加拿大作者报告用丙硫氧嘧啶短期治疗,每天300mg有保肝作用.可降低酒精性肝病的病死率.累积死亡0.13%,对照组为0.2%.可用于重症酒精性肝病和肝硬化.
9.辅酶Ⅰ注射 可使半年γ-gtp升高者,经半个月治疗而下降.肝细胞氧化还原作用改善.男性激素可以促进蛋白合成、肾上腺皮质激素可以抑制胶原形成和免疫反应.
10.抗肝纤维化参阅肝硬化的治疗
(1)青霉胺可以抑制胶原分子的交联,减少胶原生成,但不改善肝功能及生存率.
(2)秋水仙碱可抑制细胞内微管作用的胶原转运,也可使血乳酸和脯氨酸下降,改善临床指标.

一、一级预防

不饮用含有酒精的饮料是预防酒精性肝病的根本.在现实生活中,要完全做到这点是不可能的.因此,退而求次之,只能要求做到尽量少饮含精的饮料.在饮酒后及时补充高蛋白高维生素饮食,并服用解酒药物如葛根.

二、二级预防

对有大量饮酒及(或)长期饮酒的患者,应予以定期检查肝功能,必要时行肝穿刺组织活检,早期发现酒精性肝病,并确定其发展的程度.目前尚缺乏诊断酒精性肝病的特异的、灵敏的指标,有待于进一步研究.酒精性肝病的早期治疗包括:

1、终身禁酒.

2、高蛋白高维生素饮食,尤其维生素b族,维生素a、c、k等,应予大量叶酸.

3、有报告认为肾上腺皮质激素对脂肪肝、活动性酒精性肝炎有效,但也有报告认为效果不能肯定.

4、丙硫氧嘧啶曾被试用过,效果不能确定.