局部治疗
钙调神经磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitors)迄今为止,没有资料表明单用钙调神经磷酸酶抑制剂治疗银屑病有效.目前局部钙调神经磷酸酶抑制剂还未被批准用于银屑病的治疗,因此只能作为非处方 (over-the-counter) 用药.但有研究证实,钙调神经磷酸酶抑制剂在激素敏感皮肤区,如面部、皱褶摩擦部位和肛门生殖器部位治疗有效.因此,吡美莫司和他克莫司局部用药可作为特殊部位银屑病治疗的合理补充.吡美莫司软膏与他克莫司软膏起始剂量均为 1~2 次 /d,以后可根据个体情况调整.他克莫司软膏用于面部时,开始可用 0.03% 浓度剂型,逐渐增加剂量至 0.1% 浓度,起效时间约为 2 周.妊娠期和哺乳期妇女、皮肤感染及使用免疫抑制剂的患者禁用.不良反应有皮肤烧灼感和皮肤感染,不能与光疗联用,患者应注意防晒.
糖皮质激素 局部糖皮质激素治疗轻、中度银屑病效果可靠,与水杨酸联用可提高疗效,与其它系统或局部治疗药物联用也可提高皮损的清除率.最常用的联合治疗是与局部维生素 d3衍生物联用.诱导治疗期内无严重药物不良反应,长期使用特别是敏感区使用应注意局部不良反应的发生,如皮肤萎缩、毛细血管扩张等.糖皮质激素作为系统治疗或其它局部治疗的联合治疗手段之一,特别推荐用于轻、中度银屑病.起始剂量为 1 ~ 2 次 /d,起效后可逐渐减量,起效时间为 1 ~ 2 周.皮肤感染、酒渣鼻、口周皮炎患者禁用.
焦油 焦油在临床多与光疗联合使用.无论作为单一治疗还是联合治疗银屑病的手段,均未证实焦油有治疗作用,且患者较难接受其颜色和气味,故焦油目前已不推荐用于银屑病治疗.只有仔细分析效益 / 风险比值后,可与 uvb 联合用于一些特别顽固的银屑病患者.局部使用 5% ~ 20% 的焦油软膏,1 次 /d,使用不超过 4 周.起效时间一般为 4 ~ 8 周,与 uv 联用可提高疗效.妊娠及哺乳期妇女禁用.
蒽林 蒽林作为一种最老的局部治疗药物仍然用于轻、中度的银屑病,可作为门诊患者的单一治疗手段,也可作为中度银屑病住院患者的联合治疗部分.治疗安全,虽有皮肤刺激、灼热感、红斑和皮肤异色症出现,但无系统药物不良反应.可用 0.5% 蒽林进行长期治疗,或用 1% 蒽林短期治疗,如果患者耐受可逐渐增加剂量,2 次 /d,起效时间为 2 ~ 3 周,4 周内完成治疗.急性红斑型银屑病、脓疱型银屑病禁用.重度银屑病可与光疗或其它局部制剂(维生素 d3类似物)联用以提高疗效.不良反应有局部灼热感和皮肤发红.
他扎罗汀 他扎罗汀与局部糖皮质激素联用可获得更好疗效,并可减少皮肤刺激症状,无严重药物不良反应,但应避免接触正常皮肤以防止产生皮肤刺激症状.局部他扎罗汀推荐用于轻、中度银屑病的治疗.晚上用他扎罗汀,早上用糖皮质激素的联合治疗可提高疗效并减少皮肤刺激症状.推荐起始剂量为 0.05% 他扎罗汀软膏 1 次 / 晚,1 ~ 2 周,如果需要可用 0.1%他扎罗汀软膏维持 1 ~ 2 周,起效时间为 1 ~ 2 周.妊娠期、哺乳期妇女禁用.不良反应有瘙痒、烧灼感、红斑和皮肤刺激症状.应避免同时使用易使皮肤干燥或产生刺激的药物.
维生素d3类似物 对钙泊三醇的研究表明,轻、中度银屑病患者经过数周维生素 d3类似物的治疗,30% ~ 50% 的患者皮损改善或清除显著.在治疗开始阶段,若能与糖皮质激素联合使用,则可提高疗效和耐受性.重度银屑病患者的治疗,局部维生素 d3类似物与 uv 光疗和环孢素 a 联合使用可发挥协同作用.局部维生素 d3类似物对医生和患者都普遍有较好的耐受性和实用性,但发生在面部和易摩擦部位的皮肤刺激症状会影响其使用.
推荐起始剂量 :钙泊三醇 :1 ~ 2 次 /d,体表受累面积(body surface area,bsa)< 30% ;他卡西醇 :1 次 /d,bsa < 20% ;骨化三醇 :2 次 /d,bsa <35%.维持剂量 :钙泊三醇 :1 ~ 2 次 /d,100g/ 周可维持治疗 1 年 ;他卡西醇 :前 8 周 1 次 /d,可维持治疗 18 个月,bsa < 15%,< 3.5g/ 天.起效时间约 1 ~ 2 周.钙代谢异常疾病、严重肝、肾疾病患者禁用.不良反应有皮肤刺激症状(发红、瘙痒、灼热感).避免同时使用升高血钙的药物(如噻嗪类利尿剂);与局部水杨酸制剂同时使用或暴露于 uv射线中均会使维生素 d3类似物失活.
钙泊三醇推荐用于轻、中度慢性银屑病的维持治疗.他卡西醇皮肤刺激小,因此特别推荐用于敏感部位皮肤(如面部).
光疗
光疗是一种安全有效的治疗中、重度银屑病的方法,治疗 2 周内可产生临床效应.过度暴露产生的 uv 红斑是常见的副作用,重复或长期应用可能导致皮肤过早老化等,而肿瘤发生的风险可能与口服 puva 治疗或局部 puva、uvb 治疗相关.治疗的实用性受到治疗场所、经济情况、个人因素和医生及患者时间等方面的限制.
光疗推荐用于中、重度银屑病的诱导治疗,特别是皮损广泛者,但各种射线的副作用必须仔细衡量.puva 治疗后患皮肤癌的风险大于 uvb.因其实用性低,长期治疗累积 uv 剂量增大可产生不良反应,因此光疗不适合用于长期治疗,但与局部维生素 d3类似物联用可提高反应率.准分子激光治疗仅限于个别皮损的靶治疗.
治疗前,医生必须对患者皮肤进行全面的检查,特别注意有无黑素细胞痣(尤其是发育不良的黑素细胞痣)和皮肤肿瘤.患者必须被告知治疗的副作用和潜在的远期风险—特别是可能增加患皮肤癌的风险.要考虑患者户外活动会增加额外的 uv 暴露时间.治疗时需签署书面同意书.医疗文书应记录治疗反应、副作用和伴随治疗等.在开始口服 puva 治疗前需进行眼科检查.uv 治疗的剂量单位为 j/cm2或 mj/cm2,增加剂量时必须规律监督 uv 红斑.需用 uv 墨镜保护眼睛.如长期暴光部位(面部、颈部、背部和手)或生殖器部位无皮损,则应进行保护.治疗期间要做好充分的防晒.每一个疗程结束后,uv 治疗的累积剂量和治疗次数应详细记录并告知患者.高 uv 累积剂量患者应进行终身定期的皮肤癌相关检查.
起始剂量 :uvb 为 最小红斑量(med) 的70%,口服 puva 为最小光毒量的 75%,洗浴或药膏puva 照射剂量一般为最小光毒量的 20% ~ 30%.可根据 uv 红斑的程度增加剂量.有光敏性皮肤病、皮肤肿瘤和免疫抑制的患者不能进行光疗,妊娠和哺乳期妇女禁用 puva.不良反应有红斑、瘙痒、水疱及恶性肿瘤的发生,puva 治疗可产生恶心.某些药物可导致光毒性和光变应性.puva 不可与环孢素 a联用.
传统系统治疗
环孢素 推荐剂量为 2.5 ~ 3mg/kg,最大为 5 mg/kg.诱导治疗结束后可进行为期 8 ~ 16 周的维持治疗,每14 天减 0.5mg/kg.治疗前应明确患者既往有无严重感染、恶性肿瘤、肾脏和肝脏疾病等其它疾病,明确是否同时使用其他药物治疗.并进行包括恶性肿瘤的排查、测血压、注意有无感染迹象的实验室检查和体检.患者需采取避孕措施,但含黄体酮的避孕药会减小环孢素疗效,应避免使用.同时患者需采取防晒措施避免过度日光暴晒.
治疗期间需仔细检查患者的皮肤黏膜情况,如有无体毛增加、牙龈增生等,有无感染迹象及胃肠道、神经症状,并对血压进行监测.反复强调避光和防晒.2.5 ~ 3mg/(kg d)长期治疗时,实验室检查间隔期可延长至每 2 月一次,若患者具有危险因素,增加剂量可导致药物的吸收或相互作用的不良反应,因此相应的实验室检查间隔时间应缩短.间断或短期治疗的某些患者只需进行血常规和肌酐的监控.
临床研究证明环孢素对成人的银屑病治疗相当有效.在治疗 12 ~ 16 周后,50% ~ 70% 的患者可达到 pasi 减少> 75%.环孢素主要适用于诱导治疗,长期治疗则要仔细和个体化衡量其风险/效益比值,不良反应有肾毒性、血压升高和增加恶性肿瘤发生的风险等.同时需考虑各种药物反应,环孢素治疗或与其他治疗联合使用疗效较好,但也可能增加药物不良反应的风险.
环孢素主要推荐用于中、重度成人银屑病患者的诱导治疗,也可以用于一些患者的长期治疗,但最长不超过 2 年,因为会增加毒性和减少疗效.与局部药物联合治疗,特别是与局部维生素 d3类似物或糖皮质激素联用可减少环孢素用量但不降低疗效.
甲氨蝶呤(mtx) 起始剂量为 5 ~ 15mg/w,维持剂量可根据治疗效果调整为 5 ~ 22.5mg/w,起效时间为 4 ~ 8 周.妊娠和哺乳期妇女、酗酒者、对甲氨蝶呤活性成分敏感者、骨髓功能异常、严重肝病、严重感染、免疫缺陷、活动性消化性溃疡、血液学改变(白细胞减少、血小板减少、贫血)及肾衰竭患者禁用.不良反应有肝纤维化 / 肝硬化、肺炎 / 肺泡炎、骨髓抑制、可逆性脱发、恶心、呕吐、疲倦、转氨酶升高、感染、消化道溃疡、肾毒性.
治疗前应对检查患者皮肤有无慢性肝病表现,若患者有肝炎病史或体检时发现病理性改变,应进行肝脏超声检查.实验室检查应检测血清Ⅲ型胶原氨基多肽(p Ⅲ np)水平.治疗期间不论男女患者都应采取避孕措施,定期进行实验室检查,当长期治疗后累积剂量达 1.5g 以上或怀疑有肝损害时,应请肝病专家会诊,以决定是否需要进行肝脏活检.当有发热、咳嗽、呼吸困难和发绀等主诉时应行胸部 x 线检查,警惕有无 mtx 肺炎的发生.为了减小毒性,建议在不服用 mtx 的时候每天服用 5mg 叶酸.治疗期间应仔细记录累积剂量.治疗后需避孕 3 个月.
mtx 推荐用于中、重度银屑病治疗,但它的使用受到禁忌症和治疗期间需进行较多检查和监测的限制.mtx 起效缓慢,故不推荐用于短期诱导治疗,可用于长期治疗,且 mtx 是所有系统治疗中价格最 便 宜 的 药 物.16 周 mtx 治 疗 后, 约 60% ~ 75%的患者 pasi 评分减少可达 75%.临床经验也证明mtx 长期治疗其疗效继续增加,因此,mtx 成为长期治疗的首选药物.但临床应用受到严重不良反应的限制,特别是肝肾毒性、骨髓抑制、胃肠道溃疡和罕见但非常严重的特殊反应.
维a 酸类 起始剂量 0.3 ~ 0.5mg/(kg d),4 周后可改为0.5 ~ 0.8mg/(kg d),维持剂量因人而异,起效时间一般为 4 ~ 8 周.有肾脏和肝脏损害者、妊娠/哺乳期妇女、酗酒者、糖尿病患者、佩戴隐形眼镜者、胰腺炎病史者、高脂血症患者均禁用.主要不良反应有维生素 a 过多症.与苯妥英钠、四环素类抗生素、甲氨蝶呤不能同时使用.
妊娠和哺乳期妇女治疗前,必须告知该治疗有胎儿致畸的危险,需长期和有效的避孕并签署书面告知书.需询问患者有无骨痛和关节痛并进行必要的实验室检查.
长期治疗(约 1 ~ 2 年)后应对脊柱和关节进行放射学检查,排除骨化作用.育龄期妇女在治疗结束后 2 年内需避孕及戒酒.中、重度银屑病单一治疗时,剂量较低则疗效不令人满意,大剂量可增加疗效,但也相应增加皮肤黏膜药物不良反应发生几率.阿维 a与 uv 联合可产生协同效应,但这种治疗的资料较少.
生物制剂治疗
依那西普 起始剂量为 25mg,2次/w 或 50mg,2次/w,维持剂量为25mg 2次/w,一般4~8 周,最迟12周后起效.其治疗前后和治疗期间的一般注意事项与依法利珠一致.经过25mg/次,2次/w 共12周的依那西普治疗,35% 的患者可达到75%的pasi减少率;50mg/次,2次/周,50%的患者中可达到75%pasi 减少率.临床经验表明长期治疗达24周可维持临床疗效.
依那西普推荐用于中、重度银屑病患者的诱导治疗,尤其是其它治疗效果不佳或不能耐受/禁忌其他治疗者.若同时患有银屑病和银屑病性关节炎,则特别推荐使用 tnf-α抗体治疗.
英夫利昔 推荐剂量分别于第 0、2、6 周注射 5mg/kg,此后每间隔 8 周注射一次 5mg/kg 作为维持治疗.治疗期间应监督注射过程并观察 1 ~ 2 小时.生育期妇女避孕应维持到治疗后 6 个月.
英夫利昔 是目前治疗银屑病最有效的药物之一.研究表明,英夫利昔长期疗效较好.但要充分考虑多种安全因素,尤其是输液反应和严重感染的风险,故需要对适应症进行仔细评估,并对患者进行健康教育和监督.英夫利昔治疗 10 周后,88% 的中、重度患者 pasi 可减少 75%.
英夫利昔推荐用于中、重度银屑病患者的诱导治疗,尤其是其它治疗效果不佳或不能耐受或禁忌患者.若同时患有银屑病和银屑病性关节炎,则特别推荐使用 tnf-α抗体治疗.
其他治疗
气候/水浴疗法浴疗和气候疗法成功治疗银屑病已有几个世纪,常和其它治疗联合使用,但不适用于急性期治疗或短期治疗.
社会心理疗法不良反应低是其优点.通过社会心理治疗,可获得皮肤症状改善的直接或间接效应.
银屑病病中医治疗方法
1. 中医偏方:
1)进行期银屑病:生槐花、白茅根、生地、鸡血藤各30克,紫草根、茜草根、丹参各15克,水煎服,每日一剂.
2)稳定期银屑病:
土茯苓30克,茵陈、双花、连翘、野菊花、元参各15克,公英、地丁各20克,三棱、莪术、赤芍各10克,水煎服,每日一剂.
3)消退期银屑病:熟地30克,白芍20克.当归、首乌、蜂房、天冬、麦冬、白鲜皮各15克.
4)脓疱性银屑病:金银花、连翘、生地各30克,公英、地丁、野菊花、黄芩各15克,黄连、黄柏各10克,甘草6克.
5)关节型银屑病:金银花、防己、薏苡仁、滑石、灵仙、连翘各15克,蚕砂、赤小豆皮各10克.
