所有群体

无传染性

常见症状:中指指甲凹陷、指甲异常、关节肿大、关节疼痛、硬化、葡萄膜炎、丘疹、关节肿胀、贫血、泛发性红色斑块、持续性发热、消瘦
【临床表现及诊断】
pa通常起病隐袭.疼痛常比类风湿性关节炎轻,偶尔呈急性痛风样起病.发病年龄多在30~40岁之间,13岁以下儿童较少发生.关节症状与皮肤症状可同时加重或减轻;变可在银屑病多次反复加重后出现关节症状;亦或与脓疱型和红皮病型银屑病并发关节症状.gladman分析pa220例,68%初患银屑病患者,平均经12.8年后出现关节炎;15%患者在1年内发生银屑病和关节炎;17%患者发生关节炎,平均经7.4年出现银屑病.
1.关节表现 moll等及andrews根据银屑病性关节炎的表现特点,将该病分为五种临床类型:
⑴少数指(趾)型:最多见,约占70%.为1个或数个指关节受累,非对称性,伴关节肿胀和腱鞘炎,使指(趾)呈肠膨状.
⑵类风湿关节炎样型:占15%,为对称性、多发性关节炎伴爪状手.病人可表现出类似类风湿性关节炎的临床特点出现晨僵,对称性受累,近端指关节梭形肿胀,晚期向尺侧偏斜.偶有类风湿结节或类风湿因子阳性.有人诊断,这类病例属于类风湿性关节炎与银屑病的重叠.
⑶不对称性远端指(趾)间关节型:占5%,主要累及远端(趾)间关节.表现为红肿、畸形,常从足趾开始,以后累及其他关节.指骨无尺侧偏斜,疼痛较类风湿性关节炎轻,常伴指甲营养不良,男性较多见.
⑷残毁性关节炎型:占5%,为严重关节破坏型.多侵犯手、足多个关节和骶髂关节.特征为进行性关节旁侵蚀,以致骨质溶解,伴或不伴骨质性关节强硬,酷似神经病性关节病,为无痛性.此型的皮肤银屑病常广泛而严重,为脓疱型或红皮病型.
⑸强直性脊椎炎型:占5%,表现为单纯性脊椎炎或脊椎炎与外周关节炎重叠.脊椎病变为非边缘性韧带骨赘,尤多见于胸椎和腰椎,骨突关节间隙狭窄和硬化,椎间盘连接处侵蚀和椎体前缘骨性增生,主要发生于颈椎下部.周围关节炎累及远端指(趾)关节,表现为双侧对称性或单侧不对称性侵蚀性关节炎.炎症除发生在滑膜,还可沿肌腱附着点进入骨骼区域.部分病人骶髂关节可受累.本型的临床特点为脊椎僵硬,发生静脉状态后和在早晨,持续30分钟以上.
2.指(趾)甲变化 据统计pa患者中80%伴甲异常、甲受累、可提供早期诊断线索.因为甲床和指骨有着共同的供血来源,爪甲的慢性银屑病性损害会引起血管改变,最终影响其下的关节.已发现骨改变的程度与指甲变化的严重性密切相关,并且两者常发生于同一指(趾).常见的甲变化有:点状凹陷、横断、纵嵴、变色、甲下角化过度、甲剥离等.
3.皮肤表现 皮肤损害好发于头皮和四肢伸侧,尤其肘、膝部位,呈散在或泛发性分布.损害为丘疹和斑块,圆形或不规则形,表现覆以丰富的银白色磷屑,鳞屑去除后显露发亮的薄膜,却除薄膜可见点状出血(auspitz征).这三大特征具有诊断意义.
4.其它表现 在银屑病性关节炎中,可伴发其它系统损害.常见的有:急性前葡萄膜炎,结膜炎,巩膜炎,干燥性角膜炎;炎性肠病和胃肠道淀粉样变性病;脊椎炎性心脏病,以主动脉瓣关闭不全、持久性传导阻滞、原因不明的心脏肥大为特征.还可有发热、消瘦、贫血等全身症状.
具有银屑病皮损的患者容易诊断.如关节炎症状先出现,无皮损病变或病变不典型则诊断不易.

1.实验室检查
本病无特异性实验室检查,病情活动时血沉加快,c反应蛋白增加,iga、ige增高,补体水平增高等.滑液呈非特异性反应,白细胞轻度增加,以中性粒细胞为主.类风湿因子阴性,5%~16%患者出现低滴度的类风湿因子.2%~16%患者抗核抗体低滴度阳性.约半数患者hlab-27阳性,且与骶髂关节和脊柱受累显著相关.
2.影像学检查
(1)周围关节炎骨质有破坏和增生表现.手和足的小关节呈骨性强直,指间关节破坏伴关节间隙增宽,末节指骨茎突的骨性增生及末节指骨吸收,近端指骨破坏变尖和远端指骨骨性增生的兼有改变,造成“带帽铅笔”样畸形.受累指间关节间隙变窄,融合,强直和畸形.长骨骨干绒毛状骨膜炎.
(2)中轴关节炎多表现为单侧骶髂关节炎,关节间隙模糊、变窄、融合.椎间隙变窄、强直,不对称性韧带骨赘形成,椎旁骨化,特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥,呈不对称分布.

1.类风湿性关节炎 为游走性多发性关节炎,好发于四肢小关节,对称受累.晚期掌指关节向尺侧偏斜.皮肤可见类风湿性结节.类风湿因子阳性.
2.reite综合征 典型病例具有非特异性尿道炎、眼结膜炎、关节炎(特别是下肢持重关节)和皮肤病变.本征患者可伴有蛎壳样银屑病皮疹,关节症状也和银屑病性关节炎很相似.对这类不典型病例需经一段时期的随访才能确诊.
3.强直性脊椎炎 好发于30岁以下男性.早期症状有腰痛、腰骶部不适感、间歇性或两侧交替出现坐骨神经痛,下肢和腰部有僵直感.晚期脊椎和下肢变成强硬的弓形.x线表现脊椎一竹节样畸形.
4.痛风 痛风引起的急性关节炎起病急,多于夜间发作,白天减轻,经数月至数年反复发作,形成慢性痛风,产生关节畸形和僵硬.根据临床症状、高尿酸血症、痛风石排出物、滑膜液检出尿酸盐结晶;秋水仙素、别嘌呤醇治疗有效,有助于鉴别.

本病目前治疗方法虽多,但大多数只能达到近期临床效果,而不能制止复发.
1.一般治疗 患者应适当休息,减轻劳动强度,避免过度疲劳和关节损伤.每天应对所有关节进行足够的活动和锻炼,以保持和增进关节功能
2.非激素类抗炎 这类药物消炎作用较强,对消除炎症性疼痛效果显著.目前,常用肠溶阿斯匹林、消炎痛(吲哚美辛)、炎痛喜康、氨糖美辛、酮基布洛芬、芬必得等.最近有消炎痛致使银屑病皮损加重的报道,因此对该药的使用尚有争议.
3.抗肿瘤治疗 这类药物虽有一定疗效,但有毒性反应,且停药后易复发.所以并不是治疗银屑病的方向,在应用时要严格选择适应证.用药前和用药期间,定期检查肝、肾功能和白细胞计数.对银屑病关节炎有效的药物有:
⑴氨甲喋呤(mtx):mtx主要作用于细胞周期的dna合成期(s期),给药36小时后,全部银屑病表皮细胞均受到抑制.
用药方法,意见不一.有单剂量口服、肌肉注射或静脉注射,每周用量为25~50mg;亦有每日口服2.5mg,连服5d,休息2d,再服5d,休息7d.weinstein提供表皮细胞动力学原理,提出口服2.5~7.5mg,每12hl次,在6h内共服3次,以后每周以同样方法给药.
⑵丙亚胺(rozoxane,icrf159):本药主要作用于有丝分裂前期(g2)的晚期和有丝分离(m)的早期.对银屑病性关节炎的疗效可能优于mtx.原有肝病的患者不宜用mtx或用药后出现肝脏毒性反应者应停用本药.atherton等报道该药能迅速抑制伴发的关节炎.主要副作用是中性粒细胞减少,可迅速发生,有时很严重,甚至可能致使.
用法:最初剂量为125mg,每日3次,每周2d.4~8周后根据白细胞计数,适当增加剂量,125mg或250mg,每日3次,每周2d,交替使用.对银屑病性关节炎亦可每周给药3d.
⑶淋巴细胞抑制剂 环孢菌素a,可抑制t淋巴细胞,主要是th细胞,使hla-dr抗原表达减少.
剂量和方法:一般每日5~12mg/kg,口服给药.通常要求血浆中浓度不低于100ng/ml,在200ng/ml以上最有效,但高于400ng/ml易引起肾脏毒性反应,超过600ng/ml以上要出现神经系统毒性.本药不可与酮康唑或左旋溶肉瘤素(melphalan)合用,以兔血浆浓度高而产生严重的副作用.
⑷重金属制剂:对比研究显示,重金属剂对银屑病性关节炎有较高的缓解作用,介至银屑病性皮损无效.
常用亚胂酸钠(soclium arsenite)又称卡古地钠.每日100mg,肌肉注射,10~20d一疗程.
⑸抗症药:氯喹(chloroquini phosphas),对银屑病的疗效不定.有人报告对光感性和银屑病性关节炎效果较好;亦有人报告在治疗过程中可诱发银屑病性和红皮病,目前很少用.
⑹皮质类固醇激素:目前,一般不主张用此类药物治疗pa.有时仅用于其他药物治疗无效而病情又严重的患者.
4.中医中药 中医认为银屑病性关节炎多由风湿痹阻、肝肾不足所致.
⑴风湿痹阻:以关节肿痛为主,病程相对较短.
治则:祛湿清热,解毒通络.
方剂:独活寄生汤加减.药用:秦艽、防风、桑枝、独活、威灵仙、白癣皮、土茯苓、当归、赤芍、鸡血藤、牛膝.
上肢症状为主加姜黄、海风藤;下肢症状为主加防已.
⑵肝肾不足:以关节变形、活动受限为主,病程较长.
治则:健步虎潜丸化裁.药用:熟地、山萸肉、当归、丹皮、杜仲、续断、木瓜、狗脊、龟板、虎骨、乌蛇、土茯苓、冂签草、伸筋等.
⑶中成药:①雷公藤片:系醋酸乙酯提取物,含雷公藤甲素,具有较强的抗炎和免疫抑制作用.每次2片,每日3次.亦可用雷公藤多甙片每日1~1.5mg/kg,分3次服用.②昆明山海棠片:每片含昆明山海棠乙醇膏粉0.5mg(折含生药2g),每次3~6片,每日3次.一次量不超过18片.
5.外用药 主要针对银屑病皮损.常用药物有:5%硫黄、5%~10%水杨酸、2%~10%煤焦油、0.1%~1%蒽林、1∶1万~1∶2万芥子气、0.05%氨芥、10%~15%喜树碱、2%~5%驱虫豆素、0.025%~0.1%维生素a酸等,配成软膏、溶液或酊剂.
6.物理治疗
⑴光化学疗法:又称补骨脂素长波紫外线疗法.本疗法对周围型银屑病性关节炎有效,但对中轴性关节炎无效.
治疗方法:口服8-甲氧补骨脂素(8-mop)0.6mg/kg,2h后进行uva照射.采用稍低于最小红斑量的治疗剂量,每同2~3次.疗程不宜过长,总累积量不宜超过500~600j/cm2.
⑵体外光化学法:最近wilfer报告对银屑病性关节炎有效.治疗后血沉、疼痛、晨僵持续时间、握力、关节肿胀均有不同程度改善.
7.关节局部治疗
⑴关节腔内、腔上囊内或腱鞘内用长效皮质类固醇激素注射治疗:有一定疗效.但反复注射容易引起感染.
⑵手术治疗:对部分已出现关节畸形和功能障碍的患者可采用关节成形术,以恢复关节功能.目前髋、膝修复术已获成功.但在外科手术后关节僵硬仍是个尚未解决的问题,在银屑病性关节炎中此类风湿性关节炎更为突出.

1.一级预防
(1)去除各种可能的诱发因素,如防治扁桃体炎或上呼吸道感染,避免外伤和精神创伤、刺激、过度紧张等精神因素,保持良好的饮食习惯,忌食辛、辣刺激食物.
(2)加强身体锻炼,提高机体免疫力.
(3)生活规律,保持舒畅的心情,注意卫生,预防皮肤感染.
(4)提高对银屑病的认识,本病无传染性,经积极治疗可以缓解.
2.二级预防
(1)早期诊断银屑病关节炎的特征是既有关节炎又有银屑病,而且多数患者先有银屑病.特别是约有80%的病人有指(趾)甲变形和损害,如甲下角质增生,甲板增厚、浑浊、失去光泽、血甲、表面高低不平等.而这种情况在单纯银屑病患者中仅有20%.对那些只有关节炎而无银屑病史者,应仔细检查头皮及肘关节等伸侧皮肤好发部位,是否有不易被发现的皮损存在,对本病早期诊断有意义.
(2)早期治疗本病为慢性反复进行性、关节性疾病.病因不完全清楚.迄今为止,治疗方法不少,但仍无满意疗法.因此应采取综合疗法,中西医结合,发挥各自的长处,使病情得到早期有效控制.
3.三级预防
(1)注意皮肤清洁卫生,防止银屑病复发感染.
(2)避免精神紧张,保持心情舒畅.