本病符合<素问?刺法论>“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”的论述,属于中医学瘟疫、热病的范畴.其病因为疫毒之邪,由口鼻而入,主要病位 在肺,也可累及其他脏腑;基本病机为邪毒壅肺、湿痰瘀阻、肺气郁闭、气阴亏虚.中医药治疗的原则是早治疗、重祛邪、早扶正,防传变.
1、辨证论治
(1)疫毒犯肺证:多见于早期.
症状:初起发热,或有恶寒;头痛,身痛,肢困;干咳,少痰,或有咽痛;气短,乏力,口干.舌苔白或黄,脉滑数.
治法:清肺解毒,化湿透邪.
基本方及参考剂量:
银花15g 边翘15g 黄芩10g 柴胡10g 青蒿15g 白蔻6g(打)炒杏仁9g 生薏苡仁15g 沙参15g 芦根15g
加减:(1)无汗者加薄荷;(2)热甚者加生石膏、知母;(3)苔腻者加蕾香、佩兰;(4)腹泻者去知母,加黄连、炮姜;(5)恶心呕吐者加制半夏、 竹茹.
(2)疫毒壅肺证:多见于早期、进展期.
症状:高热,汗出热不解,身痛;咳嗽,少痰,胸闷,气促;腹泻,恶心呕吐,或脘腹胀满,或便秘,或便溏不爽;口干不欲饮,气短,乏力;甚则烦躁不安. 舌红或绛,苔黄腻,脉滑数.
治法:清热解毒,宣肺化湿.
基本方及参考剂量:
生石膏45g(先煎) 知母10g 灸麻黄6g 银花20g 炒杏仁10g 生薏苡仁15g 浙贝10g 太子参10g 生甘草10g
加减:(1)烦躁不安、舌绛口干者加生地、赤芍、丹皮;(2)气短、乏力、口干重者去太子参加西洋参;(3)恶心呕吐者加制半夏;(4)便秘者加全瓜 蒌、生大黄;(5)脘腹胀满,便溏不爽者加焦槟榔、木香.
(3)肺闭喘憋证:多见于进展期及重症sars.
症状:高热不退或开始减退;呼吸困难,憋气胸闷,喘息气促;或有干咳,少痰,或痰中带血;气短,疲乏无力.口唇紫暗,舌红或暗红,苔黄腻,脉滑.
治法:清热泻肺,祛瘀化浊,佐以扶正.基本方及参考剂量:
葶苈子15g 桑白皮15g 黄芩10g 全瓜蒌30g 郁金10g 萆解12g 蚕砂10g(包)丹麦15g 败酱草30g 西洋参15g
加减:(1)气短、疲乏、喘重者加山萸肉;(2)脘腹胀满、纳差者加厚朴、麦牙;(3)口唇发绀加三七、益母草.
(4)内闭外脱证:见于重症sars.
症状:呼吸窘迫,憋气喘促,呼多吸少;语声低微,燥扰不安,甚则神昏,汗出肢冷.口唇紫暗,舌暗红,苔黄腻,脉沉细欲绝.
治法:益气敛阴,回阳固脱,化浊开闭.
基本方及参考剂量:
红参10~30g(另煎兑服) 炮附子10g 山萸肉30g 麦冬15g 郁金10g 三七6g
加减:1神昏者上方送服安宫牛黄丸;2冷汗淋漓者加煅龙牡;3肢冷者加桂枝、干姜;4喉间痰鸣者加用猴枣散.
(5)气阴亏虚、痰瘀阻络证:多见于恢复期.
症状:胸闷、气短,补疲乏力,动则气喘;或见咳嗽;自觉发热或低热,自汗,焦虑不安,失眠,纳呆,口干咽燥.舌红少津,舌苔黄或腻,脉象多见沉细无 力.
治法:益气养阴,化痰通络.
基本方及参考剂量:
党参15g 沙参15g 麦冬15g 生地15g 赤芍12g 紫菀15g 浙贝10g 麦芽15g
加减:(1)气短气喘较重、舌质暗者加三七、五味子、山萸肉;(2)自觉发热或心中烦热、舌暗者加青蒿、山栀、丹皮;(3)大便偏溏者加茯苓、白术; (4)焦虑不安者加醋柴胡、香附;(5)失眠者加炒枣仁、远志;(6)肝功能损伤转氨酶升高者加茵陈、五味子.
2、中成药的应用
应当辨证使用中成药,可与中药汤剂联合应用.
(1)退热类:适用于早期、进展期发热,可选用瓜霜退热灵胶囊、紫雪、新雪颗粒、小紫胡片(或颗粒)、紫银口服液等.
(2)清热解毒类:适用于早期、进展期的疫毒卯肺证、疫毒壅肺证、肺闭喘憋证.注射剂可选用清开灵注射液、鱼腥草注射液、双黄连粉针剂、复方苦参注射 液等.口服剂可选用清开灵口服液(胶囊)、清热解毒口服液(颗粒)、双黄连口服液、金莲清热颗粒、苦某颗粒、葛根芩连微丸、梅花点舌丹、紫金锭等.
(3)活血化瘀、祛湿化痰类:适用于进展期和重症sars的肺闭喘憋证.注射剂可选用丹参注射液、香丹注射液、川芎注射液、灯盏细辛注射液等.口服剂 可选用血府逐瘀口服液(或颗粒)、复方丹参滴丸、藿香正气口服液(胶囊)、猴枣散等.
(4)扶正类:适用于各期有正气亏虚者.注射剂可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液等.口服剂可选用生脉饮、百令胶镉、金水宝胶 囊、宁心宝胶囊、诺迪康胶囊、六味地黄丸、补中益气丸等. 非典西医治疗方法
虽然sars的致病原已经基本明确,但发病机制仍不清楚,目前尚缺少针对病因的治疗.基于上述认识,临床上应以对症治疗和针对并发症的治疗为主.在目 前疗效尚不明确的情况下,应尽量避免多种药物(如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等)长期、大剂量地联合应用.
(一)一般治疗与病情监测
卧床休息,注意维持水电解质平衡,避免用力和剧烈咳嗽.密切观察病情变化(不少患者在发病后的2~3周内都可能属于进展期).一般早期给予持续鼻导管 吸氧(吸氧浓度一般为1~3l/min).
根据病情需要,每天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度(spo2).
定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、t淋巴细胞亚群(有条件时)和x线胸片等.
(二)对症治疗
1、发热>38.5℃,或全身酸痛明显者,可使用解热镇痛药.高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施,儿童禁用水杨酸类解热镇痛药.
2、咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药.
3、有心、肝、肾等器官功能损害者,应采取相应治疗.
4、腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡.
(三)糖皮质激素的使用
应用糖皮质激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应,减轻全身炎症反应状态,从而改善机体的一般状况,减轻肺的渗出、损伤,防止或减轻后期的肺纤维化. 应用指征如下:①有严重的中毒症状,持续高热不退,经对症治3天以上最高体温仍超过39℃;②x线胸片显示多发或大片阴影,进展迅速,48小时之内病灶 面积增大>50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上;③达到急性肺损伤(ali)或ards的诊断标准.具备以上指征之一即可应用.
成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80~320mg/d,静脉给药具体剂量可根据病情及个体差异进行调整.当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时,逐 渐减量停用.一般每3~5天减量1/3,通常静脉给药1~2周后可改变 口服泼尼松或泼尼龙.一般不超过4周,不宜过大剂量或过长疗程,应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂,还应警惕继发感染,包括细菌或/和真菌感染,也要注意潜 在的结核病灶感染扩散.
(四)抗病毒治疗
目前尚未发现针对sars-cov的特异性药物.临床回顾性分析资料显示,利巴韦林等常用抗病毒药对本病没有明显治疗效果.可试用蛋白酶抑制剂类药物 kaletra咯匹那韦(lopinavir)及利托那韦(ritonavir)等.
(五)免疫治疗
胸腺肽、干扰素、用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对本病的疗效尚未肯定,不推荐常规使用.sars恢复期血清的临床疗效尚未被证实,对诊断明确的高 危患者,可在严密观察下试用.
(六)抗菌药物的使用
抗菌药物的应用目的是主要为两个,一是用于对疑似患者的试验治疗,以帮助鉴别诊断;二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染.
鉴于sars常与社区获得性肺炎(cap)相混淆,而后者常见致病原为肺炎链球菌、支原体、流感嗜血杆菌等,在诊断不清时可选用新喹诺酮类或β-内酰 胺类联合大环内酯类药物试验治疗.继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核分枝杆菌,应有针对性地选用适当的抗菌药物.
(七)心理治疗
对疑似病例,应合理安排收住条件,减少患者担心院内交叉感染的压力;对确诊病例,应加强关心与解释,引导患者加深对本病的自限性和可治愈的认识.
重症sars的治疗原则
尽管多数sars患者的病情可以自然缓解,但大约有30%的病例属于重症病例,其中部分可能进展至急性肺损伤或ards,甚至死亡.因此对重症患者必 须严密动态观察,加强监护,及时给予呼吸支持,合理使用糖皮质激素,加强营养支持和器官功能保护,注意水电解质和酸碱平衡,预防和治疗继发感染,及时处理 合并症.
1、监护与一般治疗
一般治疗及病情监测与非重症患者基本相同,但重症患者还应加强对生命体征、出入液量、心电图及血糖的监测.当血糖高于正常水平,可应用胰岛素将其控制 在正常范围,可能有助于减少并发症.
2、呼吸支持治疗
对重症sars患者应该经常监测spo2的变化.活动后spo2下降是呼吸衰竭的早期表现,应该给予及时的处理.
(1)氧疗:对于重症病例,即使在休息状态下缺氧的表现,也应给予持续鼻导管吸氧.有低氧血症者,通常需要较高的吸入氧流量,使spo2维持在 93%或 以上,必要时可选用面罩吸氧.应尽量避免脱离氧疗的活动(如:上洗手间、医疗检查等).若吸氧流量≥5l/min(或吸入氧浓度≥40%)条件 下,spo2<93%,但呼吸频率仍在30次/min或以上,呼吸负荷仍保持在较高的水平,均应及时考虑无创人工通气.
(2)无创正压人工通气(nippv):nippv可以改善呼吸困难的症状、改善肺的氧合功能、有利于患者度过危险期,有可能减少有创通气的应用.其 应用指征为:①呼吸次数>30次/min;②吸氧5l/min条件下,spo2<93%.禁忌证为:①有危及生命的情况,需要紧急气管插 管;②意识障碍;③呕吐、上消化道出血;④气道分泌物多和排痰能力障碍;⑤不能配合nippv治疗;⑥血流动力学不稳定和有多器官功能损害.
nippv常用的模式和相应参数如下:①持续气道正压通气(cpap),常用的压力水平一般为 4~10cmh2o(1cmh2o=0.098kpa);②压力支持通气(psv)+呼气未正压通气(peep),peep水平一般4~10cmh2o, 吸气压力水平一般10~18cmh2o.吸入气氧浓度(fio2)<0.6时,应维持动脉血氧分压(pao2)≥70mmhg,或 spo2≥93%.
应用nippv时应注意以下事项:选择合适的密封的鼻面罩或口鼻面罩;全天持续应用(包括睡眠时间),间歇应短于30分钟.开始应用时,压力水平从低 压(如4cmh2o)开始,逐渐增加到承定的压力水平;咳嗽剧烈时应考虑暂断开呼吸机管道以避免气压伤的发生;若应用nippv2小时仍没达到预期效果 (spo2≥93%,气促改善),可考虑改为有创通气.
(3)有创正压人工通气:对sars患者实施有创正压人工通气的指征为:①使用nippv治疗不耐受,或呼吸困难无改善,氧合改善不满 意,pao2<70mmhg,并显示病情恶化趋势;②有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭,需要紧急进行气管插管抢救者.
人工气道建立的途径和方法应根据每个医院的经验和患者的具体情况来选择.为了缩短操作时间,减少有关医务人员交叉感染的机会,在严格防护情况下可采用 经口气管插管或纤维支气管镜诱导经鼻插管.气管切开只有在已经先行建立其他人工气道后方可进行,以策安全.
实施有创正压人工通气的具体通气模式可根据医院设备及临床医生的经验来选择.一般可选用压力限制的通气模式.比如,早期可选择压力调节容量控制 (prvc)+peep、压力控制(pc)或容量控制(vc)+peep,好转后可改为同步间歇指令通气(simv)+压力支持通气 (psv)+peep,脱机前可用psv+peep.
通气参数应根据“肺保护性通气策略”的原则来设置:①应用小潮气量(6~8ml/kg),适当增加通气频率,限制吸气平台压35cmh2o;②加用适 当的peep,保持肺泡的开放,让萎陷的肺泡开张,避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起的牵拉损伤.治疗性peep的范围是5~20cmh2o,平均 为10cmh2o左右.同时应注意因peep升高对循环系统的影响.
在通气的过程中,对呼吸不协调及焦虑的患者,应予充分镇静,必要时予肌松剂,以及防止氧合功能下降.下列镇静药可供选用:①马来酸咪达唑仓 (midazolam maleate),先予3~5mg静脉注射,再予0.05~0.2mg维?kg-1?h-1持.②丙泊酚(propofol),先予1mg/kg静脉注 射,再予1~4mg?kg-1?h-1维持.在些基础上可根据需要间歇使用吗啡药物,必要时加用肌松药.肌松药可选维库溴铵(vecuronium bromide)4mg静脉注射,必要时可重复使用.
3、糖皮质激素的应用
对于重症且达到急性肺损伤标准的病例,应该及时规律地使用糖皮质激素,以减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化,并改善肺的氧合功能.目前多数医院使用 的成人剂量相当于甲泼尼龙80~320mg/d,具体可根据病情及个体差异来调整.少数危重患者可考虑短期(3~5天)甲泼尼龙冲击疗法(500mg /d).待病情缓解或/和胸片有吸收后逐渐减量停用,一般可选择每3~5天减量1/3.
4、临床营养支持
由于大部分重症患者存在营养不良,因此早期应鼓励患者进食易消化的食物.当病情恶化不能正常进食时,应及时给予临床营养支持,采用肠内营养与胸外营养 相结合的途径,非蛋白热量105~126kj(25~30kcal)?kg-1?h-1,适当增加脂肪的比例,以减轻肺的负荷.中/长链混合脂肪乳剂对肝 功能及免疫方面的影响小.蛋白质的入量为1~1.5g?kg-1?h-1,过多对肝肾功能可能有不利影响.要补充水溶性和脂溶性维生素.尽量保持血浆白蛋 白在正常水平.
5、预防和治疗继发感染
重症患者通常免疫功能低下,需要密切监测和及时处理继发感染,必要时可慎重地进行预防性抗感染治疗.
恢复期患者的追踪和处理
就sars患者个体而言,恢复期随诊可以了解患者生理功能障碍和心理障碍的发生情况与严重程度,有助于制订针对性强的处理和干预措施,最大程度地减轻 对患者生理和心理的不利影响.更为重要的是,开展sars患者恢复期的随诊工作,有助于更加全面地认识sars,其结果对于预测今后sars的流行规模、 制订合理的防治措施、了解sars-cov感染后机体的自我修复规律具有重要的意义.在前一段我国内地sars的治疗过程中,普遍大量应用了多种药物,如 糖皮质激素、抗病毒药物、抗菌药物、免疫调节剂等,因此,随诊过程中应注意区分某些异常是来自于sars本身,还是来自于治疗药物.
(一)sars恢复期患者主要生理功能障碍的追踪和处理
1、肺功能障碍
初步的随诊结果表明,相当数量的sars患者在出院后仍遗留有胸闷、气短和活动后呼吸困难等症状,这在重症患者中尤为常见.复查x线胸片和hrct 可 发现不同程度的肺纤维化样改变和肺容积缩小,血气分析可有pao2下降,肺功能检查显示限制性通气功能障碍(包括肺总量和残气量)和弥散功能减退.通常以 hrct的改变最明显.值得注意的是,部分恢复期患者虽然有活动后呼吸困难,但x线胸片、hrct和肺功能检查却无异常.病后体力下降及心理因素等综合因 素可能与气促有关.因此,sars患者尤其是重症患者,出院后除应定期复查x线胸片和hrct外,还应定期复查pao2和肺功能(包括肺容积、通气功能和 弥散功能).
2、肝肾功能损害
部分sars患者在出院后遗留有肝肾功能损害,但原因尚不清楚,不排除药物性损害的可能.其中,以肝功能异常较为常见,主要表现为丙氨酸转氨酶 (alt)和天冬氨酸转氨酶(ast)的异常,大多程度较轻,无须处理,少数需要护肝治疗.随着出院时间的延长,一般均可恢复正常,很少遗留持久性肝功能 损害.sars患者出院后应定期复查肝肾功能,直至正常或明确有其他原因为止.
3、骨质疏松和股骨头缺血性坏死
骨质疏松和股骨头缺血性坏死在sars患者恢复期并非罕见,尚未证实此种异常表现与sars病变波及骨骼有关.主要发生于长期大剂量使用糖皮质激素的 患者,防治的关键在于严格掌握糖皮质激素的使用指征、控制糖皮质激素的剂量和疗程.对于长期大剂量使用糖皮质激素的患者,出院后应定期复查骨密度、髋关节 x线片,特别是对有骨关节症状的患者,必要时还应进行股骨头mri检查,以早期发现股骨头的缺血性病变.
(二)sars恢复期患者的心理障碍及干预措施
1、心理障碍特征
根据现有的调查结果,相当一部分sars患者在出院后仍然存在着心理障碍,值得关注.其心理障碍主要具有以下特征.
(1)行为层面
sars患者康复后不敢像以前一样随便探亲访友,担心受到别人的拒绝;外出时不敢靠近人群,害怕可能再被传染上什么疾病;回家后过分注意清洁,仔细洗 衣洗手,惟恐将外界的细菌、病毒带回家来;对自己的健康状况十分敏感,害怕sars后遗症的出现.
(2)情绪层面
sars患者因为还没有完全被周围的朋友和邻居所接纳而感到自卑、苦恼和难过;对曾经感染sars的可怕经历不能忘却,时时浮现在脑海中的情景令他们 痛苦不堪;对自身健康的过分第三使他们对外界一直保持较高的警惕,害怕再次发生类似的可怕经历,因而时常感到焦虑,也对自己目前生活中出现的许多不适应的 行为感到苦恼.
(3)认知层面
部分患者认为患上sars的原因是自己没有采取较好的防护措施,患病是对自己的一种惩罚;认为朋友和同事以前对自己那么好,可现在都不理不睬,周围的 人也不接纳自己,社会变得不那么美好;认为sars不会就这样消失了,随时还有可能再来,一定要采取更好的防护措施以避免它的发生;认为自己身上一定还有 遗症,因此总是感到躯体不适等等.
(4)常见的心理疾病
sars恢复期患者常见的心理疾病主要包括抑郁症、强迫症、焦虑症、恐怖症和创伤后应激障碍(ptsd)等.
产生以上这些心理障碍,既有因疾病本身造成的生理以致心理异常,也有因使用药物造成的不良反应.特别是大剂量、长疗程应用皮质激素,在停用药物后可产 生一系列症状,如乏力,情绪低落等.
2、心理障碍的干预方案
(1)门诊随访 对于已出院的sars患者,采用跟踪随访的方式让他们定期到心理门诊复查,填写症状自评量表(scl-90)、创伤后应激障碍调查量表、焦虑自评量表 (sas)和抑郁自评量表(sds)等量表,动态了解其心理状况,同时采用面谈方式简要了解其是否需要心理帮助,对每一个随访个体建立一套相对完整的心理 健康档案,对于需要帮助的个体预约到门诊进行咨询和治疗.
(2)门诊心理咨询与治疗
可采用个体咨询治疗与小组咨询治疗相结合的方式,有针对性地解决患者存在的心理问题,例如解释恢复期患者不具有传染性等.必要时可采用改善症状的药物 以配合心理治疗.对于受一些因素影响不能来门诊进行咨询的患者,可以通过电话咨询的方式对他们进行个体心理咨询和治疗.
(3)集体心理教育
经过较多人次的门诊心理咨询与治疗后,根据sars恢复期患者在不同时期存在的心理问题开设有针对性的集体心理健康教育,帮助他们了解自己并学会一定 的自我调适方法.
附:sars恢复期患者随诊建议
sars患者出院后应在有条件的单位集中进行随诊.患者出出院2个月内每2周至少应随诊1次,出院2个月后可视个体情况适当延长随诊时间,必要时应坚持随 诊至出院后1年.随诊项目应包括:①临床症状及体格检查;②一般项目:血常规、肝肾功能、心电图、动脉血气分析、t淋巴细胞亚群(有条件时)等,连续2次 均正常的项目在下一次随诊时可不再复查;③肺功能(包括肺容积、通气功能和弥散功能);④x线胸片和hrct(必要时);⑤骨密度、髋关节x线片和股骨头 mri(必要时);⑥血清sars-cov特异性抗体igg;⑦心理状态评价.
儿童sars的特点及诊疗注意事项
(一)临床表现的特点
根据2003年北京地区sars流行时的有限经验,与成人相比儿童sars的发病率较低(占全部病例2%~5%),临床表现较轻.一般没有严重的呼吸 衰竭,不必进行机械通气治疗,没有死亡病例和后遗肺纤维化样改变;较少有头痛、关节肌肉酸痛、乏力症状;肺部阴影的吸收较成人患者更为迅速;cd4+、 cd8+细胞降低没有成人患者严重;可以有轻度心肌和肝脏损害,但很快恢复.目前还没有发现患儿传播给其家庭成员和其他密切接触者的依据.
(二)诊治注意事项
儿童sars的诊断原则与成人相同,但sars以外的病毒性为以及肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎在小儿多发,应注意排除.
儿童sars的治疗可参照成人的治疗原则,但儿童较少需要机构通气,禁用水杨酸类解热镇痛退絷,也不宜使用胸腺肽,对于儿童应该更加严格地掌握使用糖 皮质激素的适应证、剂量和疗程.
