无特殊人群

无传染性

小儿颅内肿瘤好发于中线及后颅窝,故易早期阻塞脑脊液循环通路,出现颅内压增高,压迫脑干等重要结构,病程常较成人短,同时,由于儿童颅骨发育不完全,代偿能力较成人强,因此局限性神经系统损害症状相对较成人少,主要系颅内压增高所致,常见症状如下:
1.一般症状
小儿颅内压增高可表现为烦躁和易激惹,有的则淡漠或嗜睡,若有意识障碍,脉缓,呼吸减慢,血压增高说明已进入脑疝前期,需做紧急降颅压处理,小儿颅内压代偿能力较成人高,颅压增高出现较晚,一旦失代偿则病情急剧恶化,故早期诊断十分重要.
2.呕吐
约70%~85%的患儿有呕吐,此为颅内压增高或后颅窝肿瘤直接刺激延髓呕吐中枢所致,在部分患儿(约10%~20%)呕吐是惟一的早期症状,其中婴幼儿多见,呕吐可与头痛或头晕伴存,呕吐并不全为喷射性,以清晨或早餐后多见,常在呕吐后能立即进食,其后又很快呕吐,少数患儿可伴有腹痛,早期易误诊为胃肠道疾患.
3.头痛
70%~75%的患儿有头痛,幕上肿瘤头痛多在额部,幕下肿瘤多在枕部,主要是颅内压增高或脑组织移位引起脑膜,血管或脑神经张力性牵拉所致,头痛可间歇性或持续性,随病程的延长有逐渐加重的趋势,但当视力丧失后多明显缓解,婴幼儿不能主诉头痛,可表现双手抱头,抓头或阵发哭闹不安,对小儿头痛应引起重视,因为此年龄期小儿很少有功能性头痛.
4.视觉障碍
视力减退可由于鞍区肿瘤直接压迫视传导通路引起视神经原发性萎缩,更多是因颅内压增高出现视盘水肿引起的继发性视神经萎缩,视盘水肿取决于肿瘤的部位,性质及病程,后颅窝肿瘤较大在脑半球者发生早且重,肿瘤恶性程度越高或病程越长,视盘水肿越明显,儿童视力减退易被家长忽视,故有此主诉者不到40%,早年约有10%的患儿就诊时双目近失明或失明,本组2000例患儿中视盘水肿者占75%,视神经原发萎缩者为8.4%,视野改变者较少,鞍区较大的肿瘤可有双颞侧偏盲;视盘水肿后期可有视野向心性缩小,但小儿视野检查常不能合作.
5.头颅增大
头颅增大及破壶音(mccewen征)阳性,多见于婴幼儿及较小的儿童,因其颅缝愈合不全或纤维性愈合,颅内压增高可致颅缝分离头围增大,叩诊可闻及破壶音,本组头颅增大者占48.9%,1岁以内的婴儿也可见前囟膨隆及头皮静脉怒张,但不如先天性脑积水者严重,肿瘤位于大脑半球凸面者尚可见头颅局部隆起,外观不对称.
6.颈部抵抗或强迫头位
小儿颅内肿瘤有此表现者多见,第三脑室肿瘤可呈膝胸卧位,后颅窝肿瘤则头向患侧偏斜,以保持脑脊液循环通畅,是一种机体保护性反射,颈部抵抗多见于后颅窝肿瘤,因慢性小脑扁桃体下疝或肿瘤向下生长压迫和刺激上颈神经根所致,对此类患者要防止枕骨大孔疝的发生,应尽早行脑室穿刺外引流或脱水药降低颅内压.
7.癫痫发作
小儿脑肿瘤癫痫发生率较成人低,原因有:小儿幕下肿瘤较多;而且恶性肿瘤多见,脑组织毁损症状多于刺激症状,本组有癫痫发作者占10%.
8.发热
病程中有发热史是小儿脑瘤的特征表现,本组发病率为4.1%,这与小儿脑瘤恶性者多及体温调节中枢不稳定有关.
9.复视及眼球内斜视
多为颅内压增高引起展神经麻痹所致,可同时出现,多为双侧性.

1.影像学检查
包括头颅x线摄片、放射性核素脑造影、脑室和脑池造影、脑血管造影等.这些检查过去曾是神经系统疾病的重要诊断方法,不仅具有病变定位的意义,还有一定的定性诊断价值.但是这些检查除x线摄片外,都有损伤性,应根据需要慎重选择.
2.ct检查
ct对颅内肿瘤的确诊率可达90%以上,是脑瘤的主要诊断方法之一.颅内肿瘤与正常脑组织在组织学上具有相当大的差异,不同的组织结构具有不同的ct值,表现出不同密度,从而在ct图像上显示病灶.
3.磁共振成像
mri能提供清晰的解剖背景图像,特别是头部图像不受颅后窝伪迹的干扰,有鲜明的脑灰、白质反差,可作冠状、矢状及轴位层面的断层,比ct更为优越.用顺磁性物质钆(gd)的化合物(gd-dtpa)作静脉注射,可使组织的t-1弛豫时间明显缩短,因此可作为增强剂来增加病变与正常脑组织之间的对比度,提高mri的分辨率.目前已普遍认为对神经系统病变的诊断应首选mri.

诊断
小儿出现无明显原因的反复发作性头痛和呕吐时,应考虑颅内肿瘤的可能性,不可因症状缓解而放松警惕,应进行仔细耐心的神经系统查体,对疑有颅内肿瘤的患儿应酌情做颅脑x线,脑ct,mri等辅助检查.
鉴别诊断
小儿因表达能力欠佳及神经系统发育不完善或查体不合作,症状体征可不明显,而且许多症状与小儿其他疾病表现相似,或在其他疾病之后发生,因此极易误诊,应引起高度重视,小儿脑瘤最易误诊为以下几种疾患:
1.脑膜炎或脑炎
因小儿脑瘤有发热者占4.1%;脑脊液可呈炎症样改变及合并有小脑扁桃体下疝时表现为颈抗,临床易误诊为结核性或化脓性脑膜炎.
2.胃肠道疾患
颅压增高时患儿有反复进食后呕吐,易误诊为胃肠炎或幽门梗阻及肠蛔虫症.
3.先天性脑积水
婴幼儿脑瘤的头颅增大,前囟张力高及头皮静脉怒张与脑积水表现相似,但以下特点有助于鉴别,脑积水起病较颅内肿瘤早,多在生后头颅逐渐增大;明显眼球落日征;视盘多无水肿;呕吐症状少.
4.神经性头痛
小儿头痛多为器质性病变,应注意进一步检查.
5.尿崩症
多为鞍区肿瘤的一个症状而非一种疾病.
6.眼科疾病
脑瘤引起视盘水肿和继发性视神经萎缩可影响视力视野,易误诊为视盘炎或视神经炎,病史及辅助检查有助鉴别.
7.癫痫
儿童脑瘤有10%左右有癫痫发作,只有排除肿瘤和血管病变才能做原发性癫痫的诊断.
8.小脑性共济失调
是小脑的退行性病变,进展缓慢及无颅内压增高可与后颅窝肿瘤鉴别.

(一)治疗
小儿颅内肿瘤以手术切除为主,对多数肿瘤,术后可辅以放射治疗.恶性胶质瘤可用化疗或免疫治疗.
1.手术治疗 其原则及目的包括以下几方面,尽可能行肿瘤全切除;保证术后能缓解颅内高压;手术应解除或至少部分解除对重要神经结构的压迫;不能全切除的肿瘤,应尽量多切除以达到充分内减压为后期放、化疗创造条件;对脑脊液循环梗阻者,手术主要目的是解除梗阻,恢复循环通畅;手术可明确肿瘤的组织学类型.小儿脑组织处于发育期,有较强的代偿能力,术后神经系统功能损害恢复较成人快.
2.放射治疗 小儿髓母细胞瘤、生殖细胞瘤对放疗敏感,应列为术后常规辅助治疗.其次,各种类型胶质细胞瘤对放疗也有一定效果,未能完全切除的肿瘤也应使用.对较良性的颅咽管瘤、星形细胞瘤的放疗早年存在争议,但近来也倾向于术后放疗能延缓肿瘤的复发.放疗的指征包括:所有颅内恶性肿瘤,不论切除程度如何;手术未能全切除的肿瘤;ct随访发现增长较快的肿瘤.对于年龄小于3岁的患儿,应特别考虑放射治疗对发育脑组织的长期副作用,可引起放射性脑坏死、甲状腺功能低下、生长发育迟缓、智商降低等并发症.近来利用高剂量分割照射(hyperfraction radiotherapy,hfrt)、瘤腔间质内放疗(interstitial irradiation,Ⅱ)和立体定向放射神经外科(stereotactic,radio-neurosurgery)来提高放疗效果减少副作用的研究取得了一定进展.
3.化学治疗 化疗原则上是用于恶性肿瘤术后,与放疗协同进行,复发颅内恶性肿瘤也是化疗的指征,对儿童髓母细胞瘤的脊髓内播散种植化疗可做首选方法.给药途径视药物的特征可选择口服、静脉、动脉灌注等方式.常用的化疗药物有顺铂、长春新碱、甲氨蝶啶等.近来,对婴幼儿采用术后早期化疗来延迟放疗开始时间而不影响疾病控制效果的研究及大剂量多元联合化疗后辅以自体骨髓移植(high dose chemotherapy and autologous bone marrow rescue)来减少化疗副作用的研究成为热点.
(二)预后
小儿颅内肿瘤的预后较成人差,主要因为小儿颅内肿瘤恶性者多及良性肿瘤位置深在险要而切除困难.不同类型肿瘤术后生存期不同,患儿生存期长短取决于下列因素:①手术切除程度.②肿瘤的组织类型.③病人是否完成术后放疗或化疗.④肿瘤的部位及大小.⑤是否有复发和神经系统内外的种植或转移.
本组随访的921例脑瘤患儿中5年生存率为36.2%,10年生存率为21.6%.其中星形细胞瘤5年生存率最高(62.6%),多形胶质母细胞瘤5年生存率不到7.1%.

1、饮食指导
加强营养,进食高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化、富含粗纤维、高营养的食物,少量多餐.忌食辛辣、油腻、刺激性食物.多吃青菜、水果,保持大便通畅.大便干燥者,按结肠行走方向按摩,刺激肠蠕动,必要时给予四磨汤口服液及缓泻剂.
2、休息与体位的指导
保持环境安静、舒适,避免噪音,尽量减少探视人员,工作人员做到“四轻”,定时通风换气,定时空气消毒,严禁患者及家属在病房内大声说话、吸烟.
3、心理护理
颅内肿瘤恶性程度很高并对人的生命健康威胁极大,患者往往认为自己得了不治之症而悲观绝望,情绪低落,常常意识到死亡威胁的存在,表现出极度的恐慌,对治疗信心不足,尤其是晚期患者 .对此我们应有同情心和高度的责任感,经常与患者交谈,以治疗效果好的病例来教育和鼓励其正确对待疾病,充分肯定放疗取得的效果,使他们解除顾虑,坚定信心,从而积极配合治疗.

本症尚未明确确切的发病病因,参照一般肿瘤的预防方法,了解肿瘤的危险因素,制定相应的防治策略可降低肿瘤的危险,预防肿瘤的发生有2个基本线索,即使肿瘤在体内已经开始形成,它们也可帮助机体提高抵抗力,这些策略如下所述:
1.避免有害物质侵袭(促癌因素):就是能够帮助我们避免或尽可能少接触有害物质.
肿瘤发生的一些相关因素在发病前进行预防,很多癌症在它们形成以前是能够预防的,1988年美国的一份报告详细比较了国际上恶性肿瘤相关情况,提出许多已知的恶性肿瘤其外部因素原则上是可以预防的,即大约80%的恶性肿瘤是可以通过简单的生活方式改变而预防,继续追溯,1969年higginson医生所作的研究总结出90%的恶性肿瘤是由环境因素造成的,“环境因素”,“生活方式”即是指我们呼吸的空气,喝的水,选择制作的食品,活动的习惯和社会关系等.
2.提高机体抵御肿瘤的免疫力:能够帮助提高和加强机体免疫系统与肿瘤斗争.
我们目前所面临的肿瘤防治工作重点应首先关注和改善那些与我们生活密切相关的因素,例如戒烟,合理饮食,有规律锻炼和减少体重,任何人只要遵守这些简单,合理的生活方式常识就能减少患癌的机会.
提高免疫系统功能最重要的是:饮食,锻炼和控制烦恼,健康的生活方式选择可帮助我们远离癌症,保持良好的情绪状态和适宜的体育锻炼可以使身体的免疫系统处于最佳状态,对预防肿瘤和预防其他疾病的发生同样有好处,另外有研究显示适当活动不仅增强人体免疫系统,而且通过增加人体肠道系统蠕动而降低结肠癌的发病率,在这里我们主要认识饮食在预防肿瘤发生方面的一些问题.
人类流行病学和动物实验研究显示维生素a对降低患癌的危险性起着重要的作用,维生素a支持正常的黏膜和视觉,它直接或间接参与身体大多数组织功能,维生素a存在于动物组织中如肝脏,全蛋和全牛奶,植物中是以β-胡萝卜素和类胡萝卜素形式存在,在人体内能转化为维生素a,维生素a的过度摄入可以造成机体的不良反应而β-胡萝卜素和类胡萝卜素则无此现象,血中低维生素a含量增加患恶性肿瘤的危险性,研究表明那些血中低水平维生素a摄入的人增加患肺癌的可能,而对于吸烟者血中低水平的维生素a摄入者有加倍患肺癌的可能,维生素a及其混合物可以帮助清除体内的自由基(自由基可以引起遗传物质的损害),其次能够刺激免疫系统和帮助体内分化细胞,发展成有序的组织(而肿瘤的特征是无序的),一些理论认为维生素a能够帮助早期受到致癌物质侵袭发生变异的细胞逆转过来而成为正常生长的细胞.
另外有一些研究建议单纯补充β-胡萝卜素药物并不能降低患癌症的风险,相反使肺癌的发病略有增加,然而,当β-胡萝卜素结合维生素c,e和其他抗毒素物质,它的保护作用就显示出来了,其原因是当它自己消耗时也可增加体内的自由基,另外不同的维生素之间存在交互作用,人和鼠的研究均显示应用β-胡萝卜素可以降低体内40%的维生素e水平,比较安全的策略是吃不同的食物保持维生素的平衡来抵御癌症的侵袭,因为有些保护因素至今我们还未发现.
维生素c,e是另外一种抗肿瘤物质,它们能够预防食物中致癌物质如亚硝胺的危害,维生素c能保护精子不受基因学破坏而降低其后代患白血病,肾癌和脑瘤的危险,维生素e能降低皮肤癌的危险,维生素e与维生素c一样具有抗肿瘤作用,它是抗毒素和清除自由基的清道夫,维生素a,c,e的联合应用产生的保护机体抵抗毒素的作用要比单独应用为好.
目前有关植物化学的研究引起人们的普遍重视,植物化学就是在植物中发现的化学物质,包括在植物中发现的维生素和其他物质,已经发现几千种植物中的化学成分,其中许多具有抗癌作用,这些化学物质的保护机制不但降低致癌物质的活性,而且增强机体免疫力抵御致癌物质的侵袭,大多数植物提供的抗氧化剂活性超过了单纯维生素a,c,e的保护作用,例如一杯甘蓝只包含了50mg的维生素c和13u的维生素e,但它的抗氧化剂活性相当于800mg的维生素c和1100u的维生素e的抗氧化活性,可以推断水果和蔬菜中的抗氧化剂效果远比我们所知道的维生素的效果要强,无疑天然的植物产品将有助于今后的防癌工作.