中老年人

常见症状:局部有伤痕或头皮血肿、意识障碍、昏迷、头痛、呕吐、烦躁不安、淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿
1.同一部位不同类型的多发血肿,多为对冲性脑挫裂伤伴急性硬脑膜下血肿及脑内血肿;或着力部位硬膜外血肿伴局部硬脑膜下及/或脑内血肿.
2.不同部位同一类型的多发血肿,常为双侧硬脑膜下血肿,尤其是小儿及老年病人,因额部或枕部减速性损伤所致.当致伤暴力大、脑挫裂伤严重时,常为急性硬脑膜下血肿,往往位于双侧额颞前份.若脑原发性损伤轻微,系脑表面的桥静脉撕裂出血时,则多为慢性或亚急性双侧半球凸面硬膜下血肿.偶尔可因挤压伤致双侧颞骨骨折,亦有引起双侧硬脑膜外血肿的可能,但较少见.
3.不同部位不同类型的多发血肿,见于着力部位硬脑膜外血肿及/或脑内血肿伴对冲部位硬脑膜下及脑内血肿.有时枕部减速性损伤,引起枕骨骨折,可致颅后窝硬脑膜外血肿,伴对冲部位硬膜下及/或脑内血肿.此类血肿临床表现常较严重,病人伤后多持续昏迷或意识障碍变化急促,容易早期出现天幕切迹疝及双侧锥体束受损征.

1.硬脑膜外血肿
ct检查,若发现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影,可有助于确诊.ct检查还可明确定位、计算出血量、了解脑室受压及中线结构移位以及脑挫裂伤、脑水肿、多个或多种血肿并存等情况.
2.硬脑膜下血肿
硬脑膜下血肿是指出血积聚于硬脑膜下腔.是颅内血肿中最常见者,常呈多发性或与别种血肿合并发生.
(1)急性硬脑膜下血肿ct检查颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影,可有助于确诊.
(2)慢性硬膜下血肿ct检查如发现颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像,可有助于确诊;少数也可呈现高密度、等密度或混杂密度,与血肿腔内的凝血机制和病程有关,还可见到脑萎缩以及包膜的增厚与钙化等.
3.脑内血肿
ct检查,在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影,有助于确诊,同时亦可见血肿周围的低密度水肿区.
4.脑室内出血与血肿
ct检查,如发现脑室扩大,脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影,有助于确诊.
5.迟发性颅内血肿
指颅脑损伤后首次ct检查时无血肿,而在以后的ct检查中发现了血肿,或在原无血肿的部位发现了新的血肿,此种现象可见于各种外伤性颅内血肿.确诊须依靠多次ct检查的对比.

1.慢性硬脑膜下积液
又称硬脑膜下水瘤,多数与外伤有关,与慢性硬膜下血肿极为相似,鉴别主要靠ct或mri,否则术前难以区别.
2.大脑半球占位病变
血肿外其他尚有脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变,均易与慢性硬膜下血肿发生混淆.区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征.确诊亦需借助于ct、mri或脑血管造影.
3.正常颅压脑积水与脑萎缩
这两种病变彼此雷同又与慢性硬膜下血肿相似,均有智能下降及/或精神障碍.不过上述两种病变均无颅内压增高表现,且影像学检查都有脑室扩大、脑池加宽及脑实质萎缩,为其特征.

对术前已通过影像学检查,定位诊断明确的多发血肿,可以合理设计手术入路、方法和次序;但对术中始疑有多发血肿的病例,应根据致伤机理、着力点和颅骨骨折等情况慎加分析,进行探查,或采用b型超声波术中适时探测.
同一部位不同类型血肿的清除:最常见的是额颞前份对冲性脑挫裂伤,急性硬脑膜下伴脑内血肿,属混合性同一部位的血肿,往往彼此相连,故可在同一手术野内一并清除,偶尔需行脑穿刺始能发现;其次是硬脑膜外血肿伴发硬膜下或局部脑内血肿,可疑时必须切开硬脑膜探查硬膜下或行脑穿刺,证实后予以清除.
不同部位同一类型血肿的清除:较多见的是双侧硬脑膜下血肿,好发于额、颞前份或额、顶凸面.其次是双侧颞部硬膜外血肿,较少见.手术探查及清除这类双侧的血肿时,病人头宜仰卧垫高,消毒铺巾须兼顾两侧施术的要求.一般急性双侧血肿应先于有脑疝的一侧,或血肿较大的一侧行骨窗开颅清除血肿,另一侧行钻孔引流或扩大钻孔至适当的骨窗清除血肿.对亚急性双侧血肿,可以一次手术双侧骨瓣开颅,亦可按血肿之大小分次剖开清除.对慢性硬脑膜下血肿大多采用双侧钻孔引流术.