诊断标准
1.高脂血症的分类
(1)高脂蛋白血症表型分类:
目前国际上通用的是以fredrickson工作为基础经who修订的分类系统,主要是基于各种血浆脂蛋白升高的程度不同而进行分型,该分类法不包括病因学,故称为表型分类,高脂蛋白血症可分为5型(连亚型在内,可分6型).
(2)临床分类:
①高胆固醇血症:血清tc水平升高.
②高三酰甘油血症:血清tg水平升高.
③混合型高脂血症:血清tc与tg水平均升高.
④低高密度脂蛋白血症:血清hdl-c水平减低.
(3)病因分类:
①原发性高脂血症.
②继发性高脂血症:常见的病因为糖尿病,甲状腺功能低下,肾病综合征等.
(4)基因分类:随着分子生物技术的发展,发现一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷,多具有家族基因聚集性,有明显的遗传倾向,临床上称为家族性高脂血症(包含家族性高胆固醇血症;家族性载脂蛋白b100缺陷症;家族性混合型高脂血症;家族性异常β-脂蛋白血症等).
2.调脂对象的检出 应接受血脂检查的对象:美国国家胆固醇教育计划(ncep)成人治疗组指南Ⅲ(atpⅢ)中推荐在人群中进行血脂谱筛查,包括空腹总tc,ldl-c,hdl-c,tg,我国由于人力物力的限制,采取人群血脂普查有困难,以下作为应接受血脂检查的对象:
(1)已有冠心病,脑血管病或周围动脉粥样硬化病者.
(2)有高血压,糖尿病,肥胖,吸烟史者.
(3)有冠心病或动脉粥样硬化家族史者,尤其是直系亲属中有早发病或早病死者.
(4)有黄瘤或黄疣者.
(5)有家族性高脂血症者,以下可考虑作为接受血脂检查的对象:①40岁以上男性;②绝经期后女性.
3.结果的判断 目前国际尚无一个统一的正常值,我国人群血脂水平tc,tg都较欧美人群低,其正常值不同于欧美.
4.应接受调脂治疗的人群
(1)有血脂异常的人,从预防冠心病的观点看,都需要调脂.
(2)根据高脂血症发生的原因可分为原发性高脂血症和继发性高脂血症,继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常,可引起血脂升高的系统性疾病有甲状腺功能减退症,糖尿病,肾病综合征,肾功能衰竭,肝脏疾病,系统性红斑狼疮,糖原贮积症等,原发性高脂血症即未找到系统性疾病引起血脂异常,往往由于遗传因素或后天环境因素,生活方式不良所致,这两类血脂异常都需调脂,但继发性血脂异常不仅需调脂而且需要治疗原发病.
(3)冠心病及冠心病同等危险因素均是调脂治疗重点对象,具有冠心病同等危险的情况称为冠心病等危症,有3种情况属冠心病等危症:
①有其他临床表现的动脉粥样硬化(周围动脉疾病,腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等).
②糖尿病.
③存在多项危险因素且预计10年冠心病危险性>20%,特别强调的是,atpⅢ将糖尿病视为冠心病等危症,要求对糖尿病如同对待冠心病一样要进行强化降ldl-c治疗.
鉴别诊断
1.家族性高胆固醇血症(fh)
是一种常染色体显性遗传性疾病,本症的发病机制是细胞膜表面的ldl受体缺如或异常,导致体内ldl代谢异常,造成血浆总胆固醇(tc)水平和低密度脂蛋白-胆固醇(ldl-c)水平升高,临床上常有多部位黄色瘤和早发冠心病.
在男性杂合子型fh患者,30~40岁时可患有冠心病,男性预期23%患者在50岁以前死于冠心病,50%以上的男性患者在60岁时已有明显的冠心病症状,而在女性杂合子fh患者虽也易患冠心病,但发生冠心病的年龄较男性患者晚10年左右.
纯合子fh患者是由于从其父母各遗传获得一个异常的ldl受体基因,患者体内无或几乎无功能性的ldl受体,因而造成患者血浆胆固醇水平较正常人高出6~8倍,常较早发生动脉粥样硬化,多在10岁时就出现冠心病的临床症状和体征,如得不到有效的治疗,这些病人很难活到30岁.
常规诊断fh的实用方法是准确测定血浆胆固醇和三酰甘油浓度,如果为单纯性高胆固醇血症,且血浆胆固醇浓度超过9.1mmol/l(350mg/dl),诊断fh几乎无困难,若同时发现其他表现则更支持fh的诊断,这些表现包括病人或其第一级亲属中有肌腱黄色瘤,第一代亲属中有高胆固醇血症者,患者家庭成员中有儿童期就被检出有高胆固醇血症者,对于杂合子fh,血浆胆固醇浓度6.5~9.1mmol/l(250~350mg/dl),若同时有上述其他特征之一者,则可作出fh的诊断.
2.家族性载脂蛋白b100缺陷症
家族性载脂蛋白b100缺陷症(familial defective apolipoprotein b100,fdb)是由于apo b100中3500位上的精氨酸(arg)被谷酰胺(gln)所置换(arg3500→gln),造成含有这种缺陷apo b100的ldl与受体结合障碍,人类血浆中ldl颗粒仅含有一个分子apo b100杂合子fdb者体内则应存在两种ldl颗粒,即一种ldl颗粒含有正常的apo b100,另一种ldl颗粒则含有突变的apo b100,从fbd杂合子者血浆中分离出富含缺陷apo b100的ldl与受体的亲和力仅为正常的10%.
现有资料尚不能确定fdb在一般人群中的发生频率,因为已报道的fdb病例绝大多数是在对高胆固醇血症患者进行研究时被发现的,在一般人群中fdb的发生率估计为1/700~1/500.
fdb患者的血脂异常改变似乎与杂合子fh者相类同,主要是血浆总胆固醇浓度和ldl胆固醇浓度中等或重度升高.
3.家族性混合型高脂血症
家族性混合型高脂血症(fch)是于1973年首次被认识的一个独立的病症,在60岁以下患有冠心病者中,这种类型的血脂异常最常见(占11.3%),在一般人群中fch的发生率为1%~2%,另有研究表明,在40岁以上原因不明的缺血性脑卒中患者中,fch为最多见的血脂异常类型.
fch的血脂异常特点是血浆胆固醇和三酰甘油均有升高,其生化异常类似于Ⅱb型高脂蛋白血症,所以,曾有人将fch与Ⅱb型高脂蛋白血症相提并论,在作出fch的诊断时,首先要注意排除继发性高脂血症.
fch最突出的特征是,在同一家族中,发现有各种不同类型的高脂蛋白血症患者,并有60岁以下发生心肌梗死者的阳性家族史,由于目前有关fch的代谢异常和遗传缺陷的基因尚不清楚,也未发现具有诊断意义的遗传标记,所以要建立fch的诊断,了解家族史是必不可少的,现将fch的临床和生化特征以及提示诊断的要点列出如下:①第一代亲属中有多种类型高脂蛋白症的患者;②早发性冠心病的阳性家族史;③血浆apo b水平增高;④第一代亲属中无黄色瘤检出;⑤家族成员中20岁以下者无高脂血症患者;⑥表现为Ⅱa,Ⅱb,Ⅳ或Ⅴ型高脂血症;⑦ldl-胆固醇/apo b比例变低;⑧hdl2-胆固醇水平降低,一般认为,只要存在第1,2和3点就足以诊断fch.
4.家族性异常β-脂蛋白血症
家族性异常β-脂蛋白血症(familial dysbetalipoproteinemia,fd)又名Ⅲ型高脂蛋白血症,将病人的血浆脂蛋白经超速离心方法分离后,并进行琼脂糖电泳,发现其极低密度脂蛋白(vldl)电泳时常移至β位置,而不是正常的前β位置,因而称之这种vldl为β-vldl,对这些β-vldl进行结构分析,发现其胆固醇的含量非常丰富,由于β-vldl是Ⅲ型高脂蛋白血症的最突出表现,且具有明显的家族聚集性,所以称之为家族性异常β-脂蛋白血症.
血脂改变表现为血浆胆固醇和三酰甘油浓度同时升高,血浆胆固醇浓度通常高于7.77mmol/l(300mg/dl),可高达26.0mmol/l,血浆三酰甘油浓度升高的程度(若以mg/dl为单位)与血浆胆固醇水平大体相当或更高,一般认为,若血浆胆固醇和三酰甘油浓度同时升高,且两者相当时,应考虑到Ⅲ型高脂蛋白血症的可能.
血浆中β-vldl被认为是诊断Ⅲ型高脂蛋白血症的最重要依据,血浆中的vldl富含胆固醇酯(大于25%,正常为15%左右)即是β-vldl的特征之一,一般可通过测定两种比值来反映vldl中含胆固醇酯量的程度:①vldl-胆固醇/血浆三酰甘油比值,这一比值≥0.3(mg/mg)对Ⅲ型高脂蛋白血症几乎有确诊意义;而比值≥0.28(mg/mg)提示可能为Ⅲ型高脂蛋白血症,②vldl-胆固醇/vidl-三酰甘油比值,该比值≥1.0(mmol/mmol)对诊断Ⅲ型高脂蛋白血症很有价值.
诊断Ⅲ型高脂蛋白血症最可靠的生化标记是apo e表型或apo e基因型的测定,apoe2与上述任何一个特征同时存在,即可确立Ⅲ型高脂蛋白血症的诊断,apo e的表型或基因型不会因其他因素而发生改变.
