【临床表现】
(一)回吸性涕血 早期可有出血症状,表现为吸鼻后痰中带血或擤鼻时涕中带血,早期痰中或涕中仅有少量血丝,时有时无,晚期出血较多,可有鼻血.
(二)耳鸣,听力减退,耳内闭塞感 鼻咽癌发生在鼻咽侧壁,侧窝或咽鼓管开口上唇时,肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降,还可发生卡他性中耳炎,单侧性耳鸣或听力减退,耳内闭塞感是早期鼻咽癌症状之一.
(三)头痛 为常见症状,占68.6%,可为首发症状或唯一症状,早期头痛部位不固定,间歇性,晚期则为持续性偏头痛,部位固定,究其原因,早期病人可能是神经血管反射引起,或是对三叉神经第一支末梢神经的刺激所致,晚期病人常是肿瘤破坏颅底,在颅内蔓延累及颅神经所引起.
(四)复视 由于肿瘤侵犯外展神经,常引起向外视物呈双影,滑车神经受侵,常引起向内斜视,复视,复视占6.2%~19%,常与三叉神经同时受损.
(五)面麻 指面部皮肤麻木感,临床检查为痛觉和触觉减退或消失,肿瘤侵入海绵窦常引起三叉神经第1支或第2支受损;肿瘤侵入卵圆孔,茎突前区,三叉神经第3支常引起耳廓前部,颞部,面颊部,下唇和颏部皮肤麻木或感觉异常,面部皮肤麻木占10%~27.9%.
(六)鼻塞 肿瘤堵塞后鼻孔可出现鼻塞,肿瘤较小时,鼻塞较轻,随着肿瘤长大,鼻塞加重,多为单侧性鼻塞,若肿瘤堵塞双侧后鼻孔可出现双侧性鼻塞.
(七)颈部淋巴结转移症状 鼻咽癌容易发生颈部淋巴结转移,约为60.3%~86.1%,其中半数为双侧性转移,颈部淋巴结转移常为鼻咽癌的首发症状(23.9%~75%),有少数病人鼻咽部检查不能发现原发病灶,而颈部淋巴结转移是唯一的临床表现,这可能与鼻咽癌原发灶很小,并向粘膜下层组织内扩展有关.
(八)舌肌萎缩和伸舌偏斜 鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管,使舌下神经受侵,引起伸舌偏向病侧,伴有病侧舌肌萎缩.
(九)眼险下垂,眼球固定 与动眼神经损害有关,视力减退或消失与视神经损害或眶锥侵犯有关.
(十)远处转移 鼻咽癌的远处转移率约在4.8%~27%之间,远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一,常见的转移部位是骨,肺,肝等,多器官同时转移多见.
(十一)伴发皮肌炎 皮肌炎也可与鼻咽癌伴发,故对皮肌炎病人无论有无鼻咽癌的症状,均应仔细检查鼻咽部.
(十二)停经 作为鼻咽癌首发症状甚罕见,与鼻咽癌侵入蝶窦和脑垂体有关.
鼻咽腔深在,隐蔽,该部位恶性肿瘤局部症状不显著,多因蔓延邻近结构或淋巴道转移后才引起注意,因眶区痛,眼外肌麻痹和眼球突出首先就诊于眼科者并不少见.
晚期鼻咽癌常在视交叉附近侵犯视神经,引起视力下降,鼻或颞侧偏盲,可致单眼或双眼失明,眼底检查发现视神经萎缩,展神经行程长,又位于鼻咽癌易侵犯的区域,故经常和较早受侵犯,引起复视,眼球不能外转,呈内斜视,滑车神经受影响,眼球外下方转动受限而引起下视困难,动眼神经受压,导致眼球运动障碍,上睑下垂,三叉神经眼支受累,呈现上下睑皮肤麻木感和角膜反射迟钝或消失,眼眶组织受侵袭产生眼球突出(图2),鼻咽癌由以下途径进入眼眶:
1.经颅内入眶 在大多数患者中,癌组织经破裂孔侵入海绵窦,再经眶上裂到达眼眶.
2.经颅外扩散到眼 癌组织又分3种不同途径进入眼眶:
(1)癌组织经翼管进入翼腭窝,再侵入眶尖和眶内.
(2)鼻咽顶后壁的鼻咽癌向前侵犯鼻腔,后蝶腭孔进入翼腭窝,再从眶尖或眶上裂侵犯眼眶.
(3)鼻咽癌向前侵犯鼻后部时,可能穿破筛窦外侧壁进入眶内.
其他的临床表现有血性鼻涕或鼻出血,是由于不规则癌组织表面溃烂所致,肿瘤浸润咽隐窝和咽鼓管圆枕区引起耳鸣或听力下降,肿瘤组织阻塞鼻后孔产生鼻阻塞,颅底骨质破坏或神经受侵犯导致头痛,表现为单侧持续性颞,顶部疼痛,是最常见的初发症状,好发年龄30~50岁,男性多见,男女比例为2∶1.
咽喉疼痛,不适,异物感为早期症状,以后出现血性鼻涕或鼻阻塞,眼球出现外展受限,复视,或动眼神经受累症状;视力下降或失明,应考虑鼻咽癌的诊断,可进行一些辅助检查以帮助诊断.
除注意以上临床表现外,应做如下检查:
(一)前鼻孔镜检查 鼻粘膜收敛后,经前鼻孔镜可窥到后鼻孔和鼻咽部,能发现侵入或邻近鼻孔的癌肿.
(二)间接鼻咽镜检查 方法简便,实用,应依次检查鼻咽的各壁,注意鼻咽顶后壁及两侧咽隐窝,要两侧相应部位对照观察,凡两侧不对称的粘膜下隆起或孤立性结节更应引起注意.
(三)纤维鼻咽镜检查 进行纤维鼻咽镜检查可先用1%麻黄素溶液收敛鼻腔粘膜扩张鼻道,再用1%地卡因溶液表面麻醉鼻道,然后将纤维镜从鼻腔插入,一面观察,一面向前推进,直到鼻咽腔,本法简便,镜子固定好,但后鼻孔和顶前壁观察不满意.
(四)颈部活检 对已经鼻咽活检未能确诊的病例可进行颈部肿块活检,一般均可在局麻下进行,术时应选择最早出现的硬实淋巴结,争取连包膜整个摘出,如切除活检确有困难,可在肿块处作楔形切取活检,切取组织时须有一定深度,并切忌挤压,术毕时术野不宜作过紧过密的缝合.
(五)细针穿刺抽吸 这是一种简便易行,安全高效的肿瘤诊断方法,近年来较为推祟,对疑有颈部淋巴结转移者可首先使用细针穿刺取得细胞,具体方法如下:
1.鼻咽肿物穿刺:用7号长针头接于注射器上,口咽部麻醉后,在间接鼻咽镜下将针头刺入肿瘤实质内,抽取注射器使成负压,可在肿瘤内往返活动两次,将抽取物涂于玻片上做细胞学检查.
2.颈部肿块的细针穿刺:用7号或9号针头接于10m1注射器上,局部皮肤消毒后,选择穿刺点,沿肿瘤长轴方向进针,抽吸注射器并使针头在肿块内往返活动2~3次,取出后将抽吸物做细胞学或病理学检查.
(六)eb病毒血清学检测 目前普遍应用的是以免疫酶法检测eb病毒的iga/vca和iga/ea抗体滴度,前者敏感度较高,准确性较低;而后者恰与之相反,故对疑及鼻咽癌者宜同时进行两种抗体的检测,这对早期诊断有一定帮助,对iga/vca滴度≥1:40和/或iga/ea滴度≥1:5的病例,即使鼻咽部未见异常,亦应在鼻咽癌好发部位取脱落细胞或活体组织检查,如一时仍未确诊,应定期随诊,必要时需作多次切片检查.
(七)鼻咽侧位片,颅底片及ct检查 每例患者均应常规作鼻咽侧位照片和颅底照片,疑及鼻旁窦,中耳或其他部位有侵犯者,应同时作相应的摄片检查,有条件的单位应作ct扫描了解局部扩展情况,特别需要掌握的是咽旁间隙的浸润范围,这对于确定临床分期以及制定治疗方案都极为重要.
(八)b型超声检查 b型超声检查已在鼻咽癌诊断和治疗中广泛应用,方法简便,无损伤性,病人乐意接受,在鼻咽癌病例主要用于肝脏,颈,腹膜后和盆腔淋巴结的检查,了解有无肝转移和淋巴结密度,有无囊性等.
(九)磁共振成象检查 由于磁共振成象(mrl)可清楚显示头颅各层次,脑沟,脑回,灰质,白质和脑室,脑脊液管道,血管等,用se法显示t1,t2延长高强度图像可以诊断鼻咽癌,上额窦癌等,并显示肿瘤与周围组织关系.
【病理改变】
(一)好发部位及大体形态 鼻咽癌常发生于鼻咽顶后壁的顶部,其次为侧壁,发生于前壁及底壁者极为少见,鼻咽癌的大体形态分为五种,即结节型,菜花型,粘膜下型,浸润型和溃疡型.
(二)生长扩散规律 鼻咽癌的扩散有其规律性,较早期的鼻咽癌局限在鼻咽部,可称之为局限型,随着肿瘤的生长,癌肿可向邻近的窦腔,间隙和颅底直接扩散,结节型或菜花型肿瘤可向鼻咽腔内突出,而浸润型,粘膜下型和溃疡型多在粘膜下层生长,癌肿可长入鼻腔,口咽部,并可扩展到咽旁间隙,翼腭窝或侵入眼眶内,癌肿可直接向上方扩展,破坏颅底骨和颅神经,鼻咽癌的颈部转移是通过淋巴引流系统,而远处转移可通过淋巴系统再进入血液循环或癌细胞直接侵及周围血管,进入血液循环而转移至远处脏器.
(三)组织学分类
1.原位癌:原位癌这一概念意味着癌细胞尚未冲破基底膜,鼻咽原位癌也不例外,在癌灶下一定要有完整的基底膜存在,原位癌细胞增生,呈花蕾状或钉突状突向上皮下时,在癌细胞与其下的粘膜固有层之间仍然有清楚的基底膜将之分隔,鼻咽原位癌的诊断主要依据细胞学的标准,其次考虑组织学的排列和结构,因此,必须从严掌握诊断鼻咽原位癌的细胞学标准,即其间变图像务必达到众所公认的程度,原位癌细胞较之正常上皮细胞,核浆比例增大,即其核面积显著增大.
2.浸润癌
(1)微小浸润癌:是指基底膜被癌细胞破环,但浸润范围未能超过光镜下400倍的一个视野,细胞形态较原位癌异型程度明显,穿过基底膜呈浸润性生长.
(2)鳞状细胞癌:虽然鼻咽癌大多起源于柱状上皮,但是大多数鼻咽癌却是鳞状细胞癌,欲诊断鳞状细胞癌,切片中必须具备鳞状分化的特征,所谓鳞状分化是指:①角化珠;②细胞内和细胞外的角化;③细胞间桥;④癌细胞巢中细胞的排列层次似鳞状上皮,细胞并不呈合体细胞样,根据癌细胞鳞状分化程度的高低,可以将鼻咽鳞状细胞癌分为高度,中度和低度分化三级.
①高度分化的鳞状细胞癌:大部分癌组织中可见细胞间桥或角化者称为分化好的鳞状细胞癌,或角化鳞状细胞癌,癌巢内一般没有淋巴细胞浸润,有时也可见到个别散在的淋巴细胞,癌巢境界一般比较清楚,有时有完整的膜包绕,这型癌的问质多数是纤维组织型,伴有中性白细胞,淋巴细胞,浆细胞等浸润,但浆细胞一般不太多.
②中度分化的鳞状细胞癌:是指在癌组织中见到清楚的细胞间桥和/或角化,不是个别存在而是有一定数量的鼻咽癌,无论是细胞内或细胞外角化的数量远较高度分化的鳞状细胞癌少得多,癌巢内有数量不等的淋巴细胞浸润,巢周有多少不一的浆细胞,间质改变的情况与低度分化的鳞状细胞癌类似,而与高度分化的鳞状细胞癌不同.
③低度分化的鳞状细胞癌:光镜下也可见一定数量的癌细胞出现细胞间桥或细胞内角化,但是数量少,癌细胞核深染,核仁肥大,常带些嗜硷性的伊红染色,癌巢与间质的分界比较清楚,但也可与间质交错混杂在一起,癌巢中每有数量不等的淋巴细胞浸润,间质可以呈多种类型,即淋巴类细胞丰富浸润型,肉芽组织型,纤维化型和固有组织型等,无论是哪一类型的间质,每伴有数量不等的浆细胞浸润.
(3)腺癌:鼻咽腺癌与鼻咽鳞状细胞癌比较起来极为少见,尤其是在鼻咽癌的高发区,按组织发生学观点,腺癌必须是发源于腺体者.
①高度分化的腺癌:癌实质与间质分界清楚,癌巢较明显,有的癌细胞排列成腺泡状;有的排列成高柱状导管样结构;有的呈腺样囊性癌或筛状癌的结构;有的为单纯腺癌.
②中分化腺癌:是指在癌组织中见到一定数量清楚的腺腔形成,但伴有部分未分化癌结构的腺癌,它们往往是上述高度分化腺癌进一步间变的结果,因此仍然保留部分高度分化腺癌的痕迹.
③低分化的腺癌:癌组织中可见清楚的腺腔结构,数量极少,大部分癌组织呈未分化癌的结构,肿瘤细胞呈泡沫状泡浆,alcian蓝染色为弱阴性.
(4)泡状核细胞癌:大部分癌细胞核呈空泡状变的鼻咽癌即可称为泡状核细胞癌,由于它具有比较特殊的形态以及经放射治疗后预后较好,因此独立为一型,所谓核的空泡状变,是说核大而圆或椭圆或呈肥梭形,核面积是淋巴细胞核面积的三倍以上,核内染色质较稀少,因而使核呈空泡状;染色质每不均等地粘附于核膜内面,因而使之厚薄不均,菲薄的地方甚至类似核膜缺损,诊断鼻咽泡状核细胞癌,必须在切片中找到75%以上的癌细胞核呈空泡状变,其余不到25%的癌细胞可以是低分化的鳞状细胞癌或未分化癌,将诊断泡状核细胞癌的标准定为具有75%以上的呈空泡状变的癌细胞,是因为如此才能显示它特有的生物学特性,即放射治疗后预后较好.
(5)未分化癌:癌细胞分布较弥散,常与间质相混杂,细胞中等大小或偏小,短梭型,椭圆型或不规则型,脑浆少,略嗜碱性,核染色质增加,颗粒状或块状,有时可见核仁.
